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梅毒易誤診，小細(xì)節(jié)需警惕！

撰文 |景勝杰

梅毒在過去的幾個世紀(jì)里，曾是一種嚴(yán)重危害人類健康的惡性傳染病。隨著青霉素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，梅毒的流行趨勢得到有效控制，發(fā)病率也大幅下降。

但近年來，隨著性觀念的開放和高危性行為的增加，梅毒發(fā)病率重新出現(xiàn)上升趨勢，各種生殖器外表現(xiàn)也層出不窮，筆者今天就給大家?guī)磉@樣一個病例，我們一起來看看。

28歲男子手指潰瘍，

竟是罕見梅毒表現(xiàn)

患者是一名28歲男性，既往體健，無特殊病史。因右手無癥狀皮損就診。

詳細(xì)詢問病史后了解到，在2個月前患者右手背第三指末節(jié)背側(cè)出現(xiàn)一紅色丘疹，無明顯誘因，未予重視。隨后丘疹逐漸增大，中央出現(xiàn)潰瘍，無疼痛及瘙癢等自覺癥狀?；颊叻裾J(rèn)外傷史及類似皮損病史。

體檢見患者一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查見右手背第三指一無痛性潰瘍，大小約5mm×5mm，呈圓形，邊緣隆起，呈鮮紅色，中央潰瘍面覆蓋紅色糜爛組織，無膿性分泌物（圖1）。未觸及局部腫大淋巴結(jié)。

圖1：右手第三指潰瘍

根據(jù)皮損的臨床特點，考慮細(xì)菌或病毒感染、皮膚結(jié)核、皮膚利什曼原蟲病等可能，為明確診斷，遂行皮損活檢。

病理結(jié)果示其鏡下表現(xiàn)為棘層延長，真皮淺層血管周圍及間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，未見肉芽腫及異型細(xì)胞。為進(jìn)一步明確病原體，行抗密螺旋體抗體免疫組織化學(xué)染色，見表皮、附屬器官及血管壁內(nèi)見大量螺旋體（圖2）。

圖2：皮膚組織標(biāo)本中抗密螺旋體抗血清的免疫組化（×200）

實驗室檢查顯示FTA-ABS試驗陽性，VDRL效價1:64。HIV、乙肝和丙肝病毒抗體均為陰性。

綜合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查及實驗室檢查結(jié)果，診斷為生殖器外一期梅毒。由于患者為青壯年男性，同時排除了獲得性免疫缺陷綜合征等免疫缺陷性疾病，因此推測該皮損較可能由密螺旋體經(jīng)皮膚黏膜微小破損處侵入引起。

明確梅毒診斷，

對癥治療顯著見效

明確診斷后，考慮到患者一期梅毒尚處于早期，芐星青霉素是首選藥物，且療程相對簡單，遂予以芐星青霉素肌肉注射，劑量240萬單位，單次給藥。

囑患者注意皮損護(hù)理，保持局部皮膚清潔干燥，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。同時告知配偶或性伴侶需進(jìn)行梅毒篩查及預(yù)防性治療。

一周后隨訪，患者自覺皮疹消退明顯，無新發(fā)皮疹。查體見原潰瘍處結(jié)痂，周圍紅暈減輕。半個月后隨訪，潰瘍完全愈合，僅留下局部色素沉著。三個月時VDRL效價下降為1:4，半年時轉(zhuǎn)陰。此后定期隨訪一年，未見梅毒復(fù)發(fā)跡象。

表1：患者診療時間軸

這一病例從患者就診到明確診斷用時約一周，之所以能及時診斷，一方面歸功于患者能夠較早就醫(yī)，并能對病史進(jìn)行完整描述；另一方面依賴于醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的判斷力，對病理和血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行正確解讀，從而盡早明確診斷，給予及時有效治療。

與經(jīng)典梅毒相比，

生殖器外一期梅毒無差異

梅毒的病原體是蒼白密螺旋體。梅毒的主要傳播途徑是性傳播，其次為經(jīng)胎盤的垂直傳播。自然感染的密螺旋體經(jīng)黏膜或皮膚微小破損處進(jìn)入人體后，在局部引起早期炎癥反應(yīng)，形成梅毒疹。原發(fā)疹好發(fā)于陰部或口腔等部位，呈淺表潰瘍，邊緣光滑整齊，硬結(jié)明顯，可觸及局部淋巴結(jié)腫大，多無自覺癥狀，數(shù)周內(nèi)可自愈。由于原發(fā)疹癥狀輕微，易被患者忽視，導(dǎo)致漏診或延誤診治。

原發(fā)疹自愈后，約1/3的患者在數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)繼發(fā)梅毒，主要表現(xiàn)為全身皮疹、乳頭狀濕疣和口咽部黏膜損害等，同時可有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。繼發(fā)梅毒后，可進(jìn)入無癥狀梅毒感染期，部分患者在數(shù)年至數(shù)十年后發(fā)展為三期梅毒，出現(xiàn)心血管梅毒和神經(jīng)梅毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，早期診斷和規(guī)范治療對于阻斷梅毒的自然病程至關(guān)重要。

梅毒的實驗室診斷主要依靠血清學(xué)檢查。非特異性試驗包括VDRL、RPR等，特異性試驗包括TPHA、TPPA和FTA-ABS等。本例患者的特殊之處在于，一期梅毒原發(fā)疹出現(xiàn)在手指背側(cè)這一罕見部位，與經(jīng)典的生殖器部位硬下疳表現(xiàn)迥異。

目前文獻(xiàn)報道一期梅毒的生殖器外表現(xiàn)僅占2%-7%。Eccleston等回顧性分析了663例一期梅毒患者資料，其中生殖器外病例占4.2%，以口腔最為多見。這提示臨床醫(yī)生在診療皮膚性病時，需警惕一期梅毒的非典型表現(xiàn)。對可疑皮損，應(yīng)及時行組織病理學(xué)和血清學(xué)檢查明確診斷，早期給予規(guī)范治療。

需要指出的是，雖然生殖器外梅毒原發(fā)疹臨床罕見，但其傳染性、自然病程、治療方案和預(yù)后等與經(jīng)典生殖器部位梅疹并無差異。本例患者經(jīng)芐星青霉素240萬單位肌肉注射，在數(shù)周內(nèi)病變完全消退，證實了這一觀點。

梅毒易誤診，

小細(xì)節(jié)也需警惕

這一病例還提醒我們，對于具有潰瘍、結(jié)痂等皮膚黏膜破損患者，臨床應(yīng)警惕經(jīng)性傳播途徑感染梅毒的可能。同時，由于梅毒患者常合并感染HIV等其他性傳播疾病，因此有必要進(jìn)行相關(guān)篩查，排除合并感染。

北京協(xié)和醫(yī)院鄭和義教授在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上曾發(fā)表的一項名為“偉大的模仿者：一期梅毒性下疳的非典型皮膚表現(xiàn)”的研究中就曾提及梅毒容易被誤診。

該研究納入了27名具有挑戰(zhàn)性的一期梅毒患者的病例。通過收集患者的年齡、性別、皮損、HIV感染狀況、梅毒血清學(xué)檢測結(jié)果、治療及隨訪結(jié)果等臨床資料。對皮膚活檢切片的蘇木精-伊紅和免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行了回顧。結(jié)果顯示4例女性生殖器外下疳表現(xiàn)為乳頭紅斑或糜爛性皮損，被誤診為佩吉特病或濕疹。而漏診或誤診的男性病例表現(xiàn)為梅毒性龜頭炎或多發(fā)性下疳，發(fā)生在陰莖根部和鄰近的恥骨上，而不是冠狀溝或系帶上。

鄭教授表示，初次就診時非梅毒螺旋體試驗無反應(yīng)的患者也很容易被漏診或誤診。研究表明，當(dāng)一期梅毒表現(xiàn)為多個病變而不是單個下疳、位置不典型或非反應(yīng)性非梅毒螺旋體檢測結(jié)果時容易被漏診或誤診。

參考文獻(xiàn)：

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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