深化醫(yī)療保障制度改革是健全保障和改善民生制度體系的重要組成部分，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是事關(guān)人民福祉的重大民生工程。“十五五”時(shí)期是邁向全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵階段，要深刻把握深化醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)定位、主要矛盾、重要關(guān)系和具體路徑，著眼大局，立足實(shí)際，以更高站位、更實(shí)舉措、更強(qiáng)擔(dān)當(dāng)，推進(jìn)醫(yī)療保障制度深層次改革，持續(xù)為人民群眾健康福祉筑牢堅(jiān)實(shí)保障，全力服務(wù)保障中國(guó)式現(xiàn)代化。

找準(zhǔn)“十五五”深化醫(yī)保改革的目標(biāo)定位

中國(guó)式現(xiàn)代化，民生為大。習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于民生工作和中國(guó)式現(xiàn)代化的重要論述，深刻指出了中國(guó)式現(xiàn)代化的重大任務(wù)，指明了醫(yī)保等民生工作的政治屬性和在服務(wù)中國(guó)式現(xiàn)代化工作中的重大意義?！笆逦濉睍r(shí)期深化醫(yī)保制度改革，要緊緊圍繞新時(shí)代新征程黨的中心任務(wù)，以“推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化”這個(gè)“最大的政治”統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)保工作，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)保作為基本社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度的根本屬性，牢牢扭住在發(fā)展中保障和改善民生的重大任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展更好地服務(wù)中國(guó)式現(xiàn)代化。

首先，醫(yī)療保障要為構(gòu)建新發(fā)展格局注入動(dòng)力。醫(yī)療保障作為覆蓋人群最廣、最基礎(chǔ)、最普惠、兜底功能最強(qiáng)的民生保障制度之一，要充分發(fā)揮穩(wěn)預(yù)期、促消費(fèi)、提信心等重要作用，通過(guò)全力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，推動(dòng)擴(kuò)大內(nèi)需，助力經(jīng)濟(jì)發(fā)展。其次，醫(yī)療保障要與扎實(shí)推進(jìn)共同富裕同向而行。通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)療保障的均衡性、可及性、兜底性，發(fā)揮制度再分配效應(yīng)，助力區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化等重大戰(zhàn)略實(shí)施，為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和共同富裕提供支撐。再次，醫(yī)療保障要為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)持續(xù)發(fā)力。通過(guò)實(shí)施更加積極地生育支持政策、全面開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)、持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)、優(yōu)化國(guó)家人口發(fā)展戰(zhàn)略提供重要支撐。最后，醫(yī)療保障要為創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略提供堅(jiān)實(shí)助力。在醫(yī)藥科技創(chuàng)新領(lǐng)域，醫(yī)療保障要發(fā)揮政策引導(dǎo)和市場(chǎng)激勵(lì)的雙重作用，通過(guò)進(jìn)一步整合需方市場(chǎng)，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，有力撬動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，為人民群眾提供更加安全、更加可及、更可負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)。

把握“十五五”時(shí)期深化醫(yī)保改革的主要矛盾

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，我國(guó)社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化，人民群眾對(duì)醫(yī)保的要求也從“有沒(méi)有”向“好不好”轉(zhuǎn)變。醫(yī)保治理體系面臨如何更好地提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、改善民眾健康的挑戰(zhàn)?！笆逦濉睍r(shí)期深化醫(yī)保制度改革，要正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療資源有限性和人民健康需求近乎無(wú)限性之間的矛盾，挖掘其中蘊(yùn)含的廣闊改革空間，把矛盾轉(zhuǎn)化為推動(dòng)制度完善優(yōu)化、管理機(jī)制創(chuàng)新、資源配置合理的強(qiáng)大動(dòng)力。

從需求來(lái)看，人民群眾對(duì)政府提供基本醫(yī)療保障服務(wù)與健康服務(wù)寄予更高期望。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化，人口老齡化進(jìn)程加速，老年群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求急劇增加，慢性病患者數(shù)量不斷攀升，疊加科技進(jìn)步、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等影響，醫(yī)療資源持續(xù)擴(kuò)張。以廣東省為例，根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門(mén)數(shù)據(jù)，2017年到2023年，全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)增長(zhǎng)25.91%，床位數(shù)增長(zhǎng)27.73%。2024年全省居民醫(yī)保門(mén)診、住院人次分別同比增長(zhǎng)約6%、5%，職工醫(yī)保門(mén)診、住院人次分別同比增長(zhǎng)約26%、10%。同時(shí)，人民群眾需求進(jìn)入更加立體、更加個(gè)性化、更加多元的新階段，部分高收入人群有較高的醫(yī)藥需求，但廣大低收入群體的醫(yī)藥需求還維持在較低水平，導(dǎo)致以?；緸槟繕?biāo)的醫(yī)保很難做到需求上的全覆蓋、全滿足。

從供給來(lái)看，醫(yī)療資源的供給不足和供給過(guò)剩問(wèn)題并存。醫(yī)保自身仍存在一些深層次矛盾、結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)和制度性短板。一是發(fā)展還不充分。近三年，廣東省醫(yī)療費(fèi)用年均增速12%，超過(guò)醫(yī)保收入4%的增速。現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系尚不能滿足多樣化需求。醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、凈化行業(yè)生態(tài)的作用機(jī)制還需健全完善。二是發(fā)展還不夠平衡。廣東醫(yī)保地域間、人群間、制度間發(fā)展不平衡問(wèn)題仍然突出，以2024年為例，珠三角地區(qū)基本醫(yī)保參保人占比58%，基金結(jié)余占全省結(jié)余83%，粵東西北地區(qū)參保人占比42%，基金結(jié)余僅占全省結(jié)余17%。三是供需雙方信息不對(duì)稱(chēng)。比如，診療行為不對(duì)稱(chēng)、藥耗價(jià)格不對(duì)稱(chēng)、患者行為不對(duì)稱(chēng)等，這種不對(duì)稱(chēng)可能影響患者用藥選擇，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)患矛盾和市場(chǎng)資源浪費(fèi)。

處理“十五五”時(shí)期深化醫(yī)保改革幾對(duì)重要關(guān)系

“十五五”時(shí)期醫(yī)療保障改革要在壓力中尋突破、在挑戰(zhàn)中謀發(fā)展，需要從戰(zhàn)略全局出發(fā)，廣泛凝聚各方共識(shí)，正確處理好幾對(duì)關(guān)系，增強(qiáng)改革的科學(xué)性、實(shí)效性、協(xié)同性，構(gòu)建更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

一是處理好當(dāng)前與長(zhǎng)遠(yuǎn)關(guān)系，平衡即時(shí)需求與可持續(xù)未來(lái)。堅(jiān)持“盡力而為、量力而行”的基本原則，把握好醫(yī)保的“穩(wěn)”和“進(jìn)”。我們既要兜住、兜準(zhǔn)、兜牢基本醫(yī)保底線，在基金的既有條件下，通過(guò)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，盡可能滿足群眾需求；又要堅(jiān)持全國(guó)一盤(pán)棋，強(qiáng)化制度剛性約束，推動(dòng)各項(xiàng)保障制度更好發(fā)揮作用；還要有效銜接基本醫(yī)保與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的關(guān)系，更好滿足群眾多樣化、全生命周期保障需求。

二是處理好效率與公平關(guān)系，兼顧資源優(yōu)化配置與基本權(quán)益保障。公平是醫(yī)保制度的基礎(chǔ)和目標(biāo)，體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)民眾健康權(quán)益的尊重和保障；效率是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，決定了醫(yī)保資源能否得到合理利用和有效配置。在醫(yī)保政策制定和運(yùn)行過(guò)程中，我們既要注重公平，確保發(fā)展成果惠及全民，又要追求效率，提高醫(yī)保資源的使用效益，以最少的醫(yī)保投入獲得最大的健康產(chǎn)出，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)供給，實(shí)現(xiàn)公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡，構(gòu)建一個(gè)更加完善、可持續(xù)的醫(yī)保體系。

三是處理好改革與管理關(guān)系，統(tǒng)籌推進(jìn)制度創(chuàng)新與規(guī)范運(yùn)行。深化改革是開(kāi)山問(wèn)路，完善管理是鞏固成果，二者缺一不可。過(guò)去幾年，我們通過(guò)改革不斷擠壓虛高藥耗價(jià)格水分、規(guī)范診療行為、打擊欺詐騙保亂象，引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走向高質(zhì)量健康發(fā)展的道路?！笆逦濉睍r(shí)期在堅(jiān)持向改革要紅利的同時(shí)，還要持續(xù)提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，鞏固拓展改革成效，下足功夫，把醫(yī)保管理服務(wù)做到極致，真正實(shí)現(xiàn)“致廣大而盡精微”。

探索“十五五”時(shí)期深化醫(yī)保改革具體路徑

立足黨的二十大及二十屆二中、三中、四中全會(huì)精神，并緊扣《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的總體要求，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，是醫(yī)療保障制度本身發(fā)展的目標(biāo)。增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)同性、可持續(xù)性，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展是基本路徑。應(yīng)抓住“十五五”時(shí)期重要戰(zhàn)略機(jī)遇期，錨定發(fā)展目標(biāo)，持續(xù)深化改革、完善管理、優(yōu)化服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展邁出新步伐。

一是要抓住“兩條線”

一方面，抓住人民群眾健康保障需求的主線。堅(jiān)持把促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，聚焦提高人民生活品質(zhì)，積極推動(dòng)高質(zhì)量參保，不斷豐富待遇保障內(nèi)涵，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)更加均衡、高效、便捷、可及。另一方面，守牢醫(yī)?；鸢踩⒎€(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行的底線和紅線。從籌資、支付、監(jiān)管、評(píng)估等環(huán)節(jié)入手，構(gòu)建更加科學(xué)、嚴(yán)密、高效、管用的全流程精細(xì)化規(guī)范化醫(yī)?；疬\(yùn)行管理體系，推動(dòng)醫(yī)?；鹗罩б?guī)模和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更相適應(yīng)，醫(yī)保資源布局與醫(yī)?；鸪惺苣芰ο嗥ヅ洌瑢?shí)現(xiàn)制度的安全可持續(xù)發(fā)展。

二是激活“三大動(dòng)力”

充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)力。統(tǒng)籌考慮人民群眾保障需求和基金支付能力，將更多新藥好藥納入支付范圍的同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療成本，為醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和釋放消費(fèi)潛力創(chuàng)造條件，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)。大幅提升醫(yī)保數(shù)智化支撐能力。主動(dòng)順應(yīng)數(shù)字化、智能化的深刻變革，從“人、財(cái)、物、規(guī)”四個(gè)維度，加快謀劃建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺(tái)，積極推動(dòng)醫(yī)保數(shù)智化轉(zhuǎn)型。全面激發(fā)醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力。用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、技術(shù)為支撐、賦能為目標(biāo)的智慧醫(yī)保系統(tǒng)，建立有效支撐醫(yī)保決策、政策執(zhí)行、運(yùn)行評(píng)估的評(píng)估體系，全面提升醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)效。

三是面向“四個(gè)重點(diǎn)”

要重點(diǎn)解決人民群眾急難愁盼問(wèn)題。穩(wěn)步推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，破解區(qū)域發(fā)展不均衡難題；探索優(yōu)化居民醫(yī)?；I資機(jī)制，建立更合理的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)；適應(yīng)勞動(dòng)力流動(dòng)，全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制；加快推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，滿足不同層次保障需求。要重點(diǎn)應(yīng)對(duì)未來(lái)人口變化大趨勢(shì)。及時(shí)掌握人口總量、結(jié)構(gòu)和分布趨勢(shì)性變化，做好監(jiān)測(cè)分析。做好“一老一少”重點(diǎn)人群保障工作，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)合理布局、高質(zhì)量發(fā)展。完善生育保險(xiǎn)制度，穩(wěn)步加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用保障。要重點(diǎn)服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展。深化醫(yī)保支付方式，優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作，加快定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及企業(yè)資金周轉(zhuǎn)；優(yōu)化集采措施，持續(xù)擠出藥品耗材虛高水分；拓寬創(chuàng)新藥支付渠道，以戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)拉動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)走向創(chuàng)新；完善醫(yī)?；鸪B(tài)化、制度化監(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。要重點(diǎn)打通政策落地“最后一公里”。加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，健全完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，完善醫(yī)保服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施基層服務(wù)提質(zhì)增效工程，擴(kuò)大基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)覆蓋面；依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”，服務(wù)事項(xiàng)辦理“即申即享”，待遇精準(zhǔn)發(fā)放與“可視化”等智能創(chuàng)新服務(wù)模式。（ZGYB-2025.12）

原標(biāo)題：“十五五”時(shí)期深化醫(yī)保改革的展望與思考

作者 | 劉碧茹 廣東省醫(yī)保局

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 陳嘉蕾

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