醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)操作手冊

（指標(biāo)十一、非計(jì)劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論完成率）

導(dǎo)語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑百家號(hào)已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)操作手冊》，本文為《疑難病例討論制度》監(jiān)測指標(biāo)“非計(jì)劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論完成率”操作手冊。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點(diǎn)】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進(jìn)措施】

【目 標(biāo) 值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

對非計(jì)劃再次住院/手術(shù)患者進(jìn)行疑難病例討論的數(shù)量占同期非計(jì)劃再次住院/手術(shù)的數(shù)量的比例。

【計(jì)算方法】

非計(jì)劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論完成率

=（對非計(jì)劃再次住院/手術(shù)患者進(jìn)行疑難病例討論的數(shù)量/同期非計(jì)劃再次住院/手術(shù)的數(shù)量）×100%

【指標(biāo)說明】

1.非計(jì)劃再次住院

非計(jì)劃再次住院：也稱“非預(yù)期再住院”，是指住院患者出院當(dāng)天或出院次日起31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃性再次入院，其核心特征在于非預(yù)期性和可預(yù)防性。非預(yù)期性通常由診療缺陷、并發(fā)癥或管理疏漏導(dǎo)致，如術(shù)后感染、藥物不良反應(yīng)、出院隨訪不足等；可預(yù)防性則強(qiáng)調(diào)通過優(yōu)化臨床路徑、加強(qiáng)出院評估和隨訪能夠降低發(fā)生率。

住院患者出院后非計(jì)劃再次住院判定（同時(shí)滿足以下條件）：（1）同一醫(yī)院，同一患者，第一次入院“是否31 天再入院計(jì)劃”為無或缺失；（2）主要診斷亞目相同（即前四位，不含小數(shù)點(diǎn)）；（3）排除主要診斷和其他診斷為：①腫瘤放療患者：手術(shù)編碼為 Z51.0 放射治療療程； ②腫瘤化療患者：手術(shù)編碼為 Z51.1 腫瘤化學(xué)治療療程，Z51.2 其他化學(xué)治療或 Z51.8 其他特指治療。

2.非計(jì)劃再次手術(shù)

非計(jì)劃再次手術(shù)：也稱“非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)”，是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。

非計(jì)劃再次手術(shù)判定（同時(shí)滿足以下條件）： （1）同一醫(yī)院，同一患者，同一次住院中；（2）手術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室進(jìn)行第二次或兩次以上手術(shù)的；（3）排除診療計(jì)劃中已確認(rèn)計(jì)劃分期手術(shù)者除外，如排除整形外科手術(shù)、皮瓣皮管手術(shù)等手術(shù)后重返手術(shù)室者。

【指標(biāo)意義】

該指標(biāo)是《疑難病例討論制度》落實(shí)情況的量化監(jiān)測指標(biāo)之一，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論制度在非計(jì)劃再次住院/手術(shù)場景中的落實(shí)成效和管理情況，體現(xiàn)臨床科室對非預(yù)期診療事件的復(fù)盤能力、診療決策規(guī)范性，以及醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量安全的閉環(huán)管理水平，可間接推動(dòng)降低非計(jì)劃再次住院/手術(shù)發(fā)生率，提升患者診療安全性與滿意度。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.《疑難病例討論制度》（監(jiān)測標(biāo)的）

2.《非計(jì)劃再次住院管理制度》

3.《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》

4.《出院患者隨訪制度》

5.《病歷管理制度》

【數(shù)據(jù)來源】

1.對非計(jì)劃再次住院/手術(shù)患者進(jìn)行疑難病例討論的數(shù)量

（1）來源：HIS、EMR；手工臺(tái)賬。

主要來源：EMR。通過檢索《疑難病例討論記錄》表單，篩選其中討論原因包含“非計(jì)劃再次住院”、“非計(jì)劃再次手術(shù)”、“術(shù)后并發(fā)癥”、“病情復(fù)雜”等關(guān)鍵詞，且患者標(biāo)識(shí)與HIS系統(tǒng)中的非計(jì)劃事件列表匹配的記錄。上次（第一次）住院的住院病案首頁“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”選擇“無”。

輔助/驗(yàn)證來源：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦的非計(jì)劃再次住院/手術(shù)登記臺(tái)賬，臨床科室疑難病例討論記錄本。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測方案及專項(xiàng)整治行動(dòng)方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。