根據(jù)新西蘭驗(yàn)尸官最新發(fā)布的裁定，

一名旺阿雷（Whangārei）老太太

在醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)過程中

從擔(dān)架上摔落身亡。

調(diào)查顯示，

其死亡與一系列本可避免的

系統(tǒng)性失誤有關(guān)。

旺阿雷醫(yī)院。資料圖片

這起事件發(fā)生在2023年5月，83歲的Margaret Batten在旺阿雷醫(yī)院救護(hù)車裝卸區(qū)發(fā)生事故。當(dāng)時，她正由病人轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)人員使用擔(dān)架推送下坡道，準(zhǔn)備送回位于Lester Heights Hospital的住所。

不料，擔(dān)架在坡道邊緣失控翻覆，Batten連同擔(dān)架一起落在混凝土地面上，造成致命性頭部創(chuàng)傷，于當(dāng)日不治身亡。

Batten此前因肺炎入院治療，事發(fā)時已獲準(zhǔn)出院。

此案隨后分別由驗(yàn)尸官、新西蘭衛(wèi)生局、Hato Hone St John（救護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)）以及WorkSafe展開調(diào)查。

驗(yàn)尸官Tracey Fitzgibbon在周一（1月26日）公布的調(diào)查報告中指出，事故發(fā)生時，轉(zhuǎn)運(yùn)人員正單獨(dú)操作一臺Stryker型擔(dān)架，沿醫(yī)院救護(hù)車裝卸坡道下行，其中一個車輪在坡道邊緣的障礙物上被卡住，導(dǎo)致?lián)軅?cè)翻。

盡管Batten當(dāng)時已被固定在擔(dān)架上，但仍隨擔(dān)架一同墜落至地面。

示意圖。資料圖片

驗(yàn)尸官在報告中列舉了多項(xiàng)促成事故的因素：

• 擔(dān)架本應(yīng)由兩人操作（分別在頭部和腳部），但事發(fā)時僅有一名轉(zhuǎn)運(yùn)人員；

• 事故當(dāng)天，急診部門入口正在施工，盡管有流程要求在救護(hù)車到來前通知施工人員避讓，但該流程未被執(zhí)行；

• 轉(zhuǎn)運(yùn)人員被迫在施工區(qū)域中繞行后再下坡，增加了操作難度；

• 事發(fā)坡道最初僅為行人設(shè)計(jì)，并不適合擔(dān)架或當(dāng)時使用的救護(hù)車，盡管此前曾多次用于病患轉(zhuǎn)運(yùn)；

• 擔(dān)架在開始下坡時未能保持直線方向，導(dǎo)致操作人員“無法有效控制”。

Fitzgibbon指出：“事后看來，如果擔(dān)架當(dāng)時由兩名人員分別在前后控制，這起事故很可能不會發(fā)生�！�

她還表示，若坡道已按事故后升級的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)建成，擔(dān)架也不太可能翻落至救護(hù)車裝卸區(qū)。

盡管認(rèn)定存在多項(xiàng)問題，驗(yàn)尸官并未提出正式整改建議，理由是新西蘭衛(wèi)生局與Hato Hone St John已在事故后采取了一系列改進(jìn)措施。

兩家機(jī)構(gòu)均表示接受驗(yàn)尸官的調(diào)查結(jié)論。

新西蘭衛(wèi)生局北地（Northland）運(yùn)營事務(wù)總監(jiān)Alex Pimm表示：“我們對這起事件的發(fā)生深表歉意，并向Batten女士的家人致以最誠摯的哀悼�！�

他說，相關(guān)改進(jìn)措施包括：與St John定期召開會議，協(xié)調(diào)共享設(shè)施使用；對救護(hù)車裝卸坡道進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改造；設(shè)立病人轉(zhuǎn)運(yùn)候車區(qū)（Transit Lounge），減少急診裝卸區(qū)交通壓力。

St John運(yùn)營總經(jīng)理Debra Larsen表示，這起事件“對所有相關(guān)人員都造成了深遠(yuǎn)影響”，并重申對死者家屬的深切慰問。

她指出，內(nèi)部及外部調(diào)查已促成多項(xiàng)全國性調(diào)整，包括：對全國救護(hù)車裝卸區(qū)域進(jìn)行風(fēng)險評估；加強(qiáng)單人轉(zhuǎn)運(yùn)操作的培訓(xùn)與規(guī)范。

Batten的家人拒絕接受媒體采訪。其子在社交媒體上寫道，母親“過了充實(shí)的一生”，卻“在回家的路上不幸離世”。

R.I.P