Responding to Patient Safety Events

編譯自： Ulfat Shaikh，Primers，Patient Safety 101，F(xiàn)ebruary 26, 2025 圖片來自網(wǎng)絡

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   【背景】

醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生的患者安全事件需要迅速采取行動，以減輕對患者的進一步傷害，并預防未來類似錯誤的發(fā)生。采用標準化、系統(tǒng)化的方法應對此類事件，有助于培育良好的患者安全文化。應對患者安全事件的主要步驟包括事件報告、調(diào)查、溝通、補救、數(shù)據(jù)跟蹤及系統(tǒng)改進（見圖示）。本《患者安全入門指南》將重點闡述溝通、補救與系統(tǒng)改進這三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。事件報告、調(diào)查及數(shù)據(jù)跟蹤的相關(guān)內(nèi)容已在其他指南中詳細介紹。

應對患者安全事件的關(guān)鍵步驟

來源：McDonald TB、Helmchen LA、Smith KM等人。應對患者安全事件：“七大支柱”�！顿|(zhì)量與安全保健》。2010年；19（6）：e11。

【溝通與補救】

與涉事醫(yī)護人員、患者及其家屬保持及時、持續(xù)的溝通，有助于提高信息透明度并建立信任關(guān)系。溝通內(nèi)容應包括事件的關(guān)鍵事實、不良事件的根因分析及其他調(diào)查結(jié)果，以及為提升患者安全所采取的各項改進措施。若經(jīng)調(diào)查確認傷害是由不當診療護理所致，應向患者及家屬說明情況并解釋傷害發(fā)生的原因。理想情況下，應由經(jīng)過專門培訓的患者聯(lián)絡人員參與溝通，協(xié)助解決后續(xù)問題。

美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）發(fā)布的“溝通與最佳解決方案（CANDOR）工具包”，為信息披露溝通提供了實用指導。該工具包強調(diào)，信息披露是一個持續(xù)的過程，從事件發(fā)生后的初步溝通開始，到事件調(diào)查與分析完成后進行全面披露。患者及家屬反饋顯示，對他們而言最重要的披露內(nèi)容包括：解釋錯誤發(fā)生的原因、如何減輕錯誤造成的影響，以及醫(yī)療機構(gòu)或個人為防止事件再次發(fā)生將采取的措施�！跺e誤披露入門指南》也對錯誤披露的重要性進行了探討。

若經(jīng)調(diào)查確認不良事件是由不達標的診療護理造成的，臨床醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)應以開放、坦誠的態(tài)度向患者及其家屬致歉，并解答他們的所有疑問。向患者及家屬道歉的時機，需權(quán)衡早期披露的益處與過早披露可能得出錯誤結(jié)論的風險。正如CANDOR工具包所述，道歉應包含以下要素：承認診療護理中的不足、承擔相應責任，并以同理心和真誠的態(tài)度表達歉意。必要時，醫(yī)療機構(gòu)可在與患者協(xié)商解決財務索賠的同時，通過減免相關(guān)醫(yī)療費用等方式提供早期補償。

公正文化倡導共同責任理念，其核心觀點是：安全事件通常是醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)性問題導致的結(jié)果，而非單純由個別員工的行為造成。與醫(yī)護人員溝通關(guān)鍵事實時，應遵循公正文化原則，保持客觀與同理心，并認識到患者安全事件是人員與其所處復雜工作系統(tǒng)相互作用的結(jié)果。發(fā)生患者安全事件后，涉事醫(yī)護人員可能會產(chǎn)生內(nèi)疚、能力不足或痛苦等情緒，甚至可能過度歸咎于個人責任，對自身的專業(yè)知識和技能產(chǎn)生懷疑。這種情況在醫(yī)護人員與患者或家屬關(guān)系密切，或患者突發(fā)意外死亡時尤為常見。更多信息可參閱相關(guān)指南《第二受害者：為涉及錯誤及不良事件的臨床醫(yī)生提供支持》。

CANDOR框架建議，醫(yī)療機構(gòu)建立的同伴支持計劃應包含三個層級：一是來自科室或病區(qū)負責人及團隊成員的支持；二是由經(jīng)過培訓的同伴支持人員及風險管理資源提供的危機干預；三是通過員工援助計劃、心理醫(yī)生或社工開展的情況通報及快速專業(yè)支持與指導。通過建立健全、高效的個人及團隊支持體系來緩解職業(yè)困擾，有助于醫(yī)療團隊成員更好地應對事件并實現(xiàn)心理恢復。

醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）的“溝通與最佳解決方案（CANDOR）工具包”

https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/candor/modules.html

【系統(tǒng)改進】

應對患者安全事件的核心在于：聚焦需要改進的系統(tǒng)性問題、關(guān)注事件對醫(yī)護人員的影響，并明確需要進一步支持的人員。為所有員工制定統(tǒng)一的行為規(guī)范，明確各自的角色、職責與問責機制，有助于培育公正文化。若事件未對患者造成實際傷害，通常被歸類為近似錯誤或隱患事件，此類事件仍需進一步評估。近似錯誤的發(fā)生頻率遠高于實際不良事件，且能揭示潛在的系統(tǒng)性風險。若能結(jié)合系統(tǒng)層面的行動與改進，近似錯誤可成為組織學習的重要機會。

下一步關(guān)鍵行動是制定并實施系統(tǒng)層面的改進措施，以消除潛在錯誤，防止未來發(fā)生類似的系統(tǒng)故障。潛在錯誤是指那些不明顯但可能引發(fā)患者安全事件的系統(tǒng)缺陷，也稱為“潛在事故隱患”。邀請患者及家屬參與改進工作，有助于設計出更貼近用戶需求的解決方案。選擇相關(guān)質(zhì)量指標，并持續(xù)收集、跟蹤和評估數(shù)據(jù)以衡量改進成效，對于質(zhì)量保障與公眾溝通至關(guān)重要。系統(tǒng)性地運用數(shù)據(jù)和監(jiān)測看板來跟蹤、對比、設定基準并評估患者安全趨勢，有助于鞏固改進成果，并持續(xù)采取措施降低未來發(fā)生類似患者安全事件的風險。

其他改進措施包括：通過模擬訓練、病例討論會及信息披露培訓等方式，為醫(yī)務人員提供繼續(xù)教育；建立安全行動反饋閉環(huán)，即向患者安全事件的報告者及其他相關(guān)醫(yī)護人員通報已采取的干預措施與改進成果，以促進組織學習。最后，醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導層需將患者安全置于優(yōu)先地位，具體措施包括：制定基于數(shù)據(jù)的安全目標、及時回應醫(yī)護人員與患者的關(guān)切、支持并以身作則推動安全改進工作，以及持續(xù)監(jiān)測并公開改進進展，從而培育持續(xù)改進的安全文化。

這種通過應對患者安全事件來預防未來錯誤的方法被稱為“安全I”。將其與“安全II”這一主動預防方法相結(jié)合，可促進患者安全的可持續(xù)改進，并構(gòu)建更具韌性的醫(yī)療體系�！鞍踩獻I”方法側(cè)重于識別診療護理工作中的優(yōu)勢環(huán)節(jié)，并將其標準化以推廣最佳實踐。這一互補性方法充分體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的復雜性與適應性特征——臨床醫(yī)生既需要在工作流程中遵循標準化操作，也需根據(jù)患者不斷變化的病情需求進行靈活調(diào)整。

【作者】

烏法特·謝赫（Ulfat Shaikh），醫(yī)學博士、公共衛(wèi)生碩士、理學碩士；醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）患者安全網(wǎng)絡（PSNet）副主編；加州大學戴維斯分校健康中心兒科教授、醫(yī)療保健質(zhì)量醫(yī)療主任

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primer/responding-patient-safety-events