商業(yè)健康保險(xiǎn)，正逐步成為進(jìn)一步完善醫(yī)療體系與提升普通家庭健康保障的重要支撐力量。

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（以下簡稱“保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)”）披露數(shù)據(jù)顯示，在政策支持和市場需求的雙重驅(qū)動(dòng)下，健康險(xiǎn)近十年年均復(fù)合增長率超過20%，在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過1.1萬個(gè)，產(chǎn)品種類日益豐富，服務(wù)能力持續(xù)提升。

泰康長壽時(shí)代研究院發(fā)布的《健康險(xiǎn)2026展望報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）顯示，截至2025年11月，中國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模達(dá)到9440億元，同比增長2.39%。按照該增速類推，健康險(xiǎn)2025年全年有望首次突破萬億保費(fèi)大關(guān)。

《中國經(jīng)營報(bào)》記者注意到，近日，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)、中國精算師協(xié)會(huì)（以下簡稱“精算師協(xié)會(huì)”）、中國銀行保險(xiǎn)資產(chǎn)管理業(yè)協(xié)會(huì)、中國銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司（以下簡稱“銀保信”）四家行業(yè)機(jī)構(gòu)集體發(fā)聲，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在支持創(chuàng)新藥發(fā)展、完善醫(yī)療體系、筑牢家庭健康保障方面的新方向。

逐步成為多層次保障支柱

2025年，多個(gè)部門多維度推出各類鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康險(xiǎn)的政策。例如，出臺(tái)《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確健康險(xiǎn)未來一段時(shí)間發(fā)展的總體思路和階段性目標(biāo)；發(fā)布《關(guān)于加快建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》，這是長護(hù)險(xiǎn)自2016年起開始試點(diǎn)歷經(jīng)10年后，將作為社保“第六險(xiǎn)”獨(dú)立實(shí)行，預(yù)計(jì)未來三年內(nèi)完成長護(hù)險(xiǎn)全國擴(kuò)面。

此外，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)積極研究制定商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)示范條款和醫(yī)療險(xiǎn)藥品保障支付清單，助力行業(yè)從“被動(dòng)埋單”到“主動(dòng)作為”。其中，示范條款旨在統(tǒng)一和規(guī)范產(chǎn)品設(shè)計(jì)，避免惡性競爭，穩(wěn)定市場預(yù)期。

近日，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)召開健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展工作座談會(huì)指出，下一步將強(qiáng)化行業(yè)自律，深化與健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學(xué)術(shù)研究等機(jī)構(gòu)的交流合作，堅(jiān)持市場化、法治化原則，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、合作共贏。

值得注意的是，破解成本難題是商業(yè)健康險(xiǎn)的“核心”，費(fèi)率精準(zhǔn)性直接關(guān)系到健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

精算師協(xié)會(huì)近期公開表示，將聚焦“成本測算、經(jīng)驗(yàn)分析、定價(jià)優(yōu)化”，組織行業(yè)力量開展三大核心工作：一是推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)凈成本表編制。二是開展創(chuàng)新藥品成本測算與分析。建立與醫(yī)藥行業(yè)常態(tài)化交流機(jī)制，收集創(chuàng)新藥全鏈條信息，加強(qiáng)藥品成本測算與分析，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度，推動(dòng)保險(xiǎn)公司在保障創(chuàng)新藥的同時(shí)實(shí)現(xiàn)合理定價(jià)。三是穩(wěn)妥推進(jìn)惠民保凈成本表編制。針對(duì)惠民保“普惠性、低門檻、廣覆蓋”的特點(diǎn)，穩(wěn)步開展惠民保凈成本測算與分析，為惠民保產(chǎn)品優(yōu)化、費(fèi)率調(diào)整、可持續(xù)運(yùn)營提供數(shù)據(jù)支撐。

銀保信方面稱，以“醫(yī)保商保信息共享”為突破，構(gòu)建行業(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施，為健康險(xiǎn)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐與技術(shù)保障。包括打造產(chǎn)品智能檢核與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測體系，深化數(shù)據(jù)研究與決策支持，構(gòu)建商業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)，推進(jìn)跨行業(yè)數(shù)據(jù)共享等。對(duì)接醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等數(shù)據(jù)源，建設(shè)全國醫(yī)保信息共享服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)系統(tǒng)等，為行業(yè)提供醫(yī)保信息查驗(yàn)、快速理賠、票據(jù)重復(fù)報(bào)銷提醒等服務(wù)，有效提升理賠效率、防范騙保風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)從最初的補(bǔ)充保障角色，逐步成長為群眾健康保障的重要支柱。在保障范圍拓展上，商業(yè)健康險(xiǎn)緊跟醫(yī)療科技進(jìn)步與民生需求升級(jí)，例如，在產(chǎn)品責(zé)任上不斷迭代，推出高保額、高免賠、高報(bào)銷比例、突破社保目錄限制的醫(yī)療險(xiǎn)，近幾年陸續(xù)出現(xiàn)了“0免賠”的醫(yī)療險(xiǎn)。此前，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品主要保障健康人群，依賴嚴(yán)格的健康告知與核保流程來篩選風(fēng)險(xiǎn)，維持風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定與業(yè)務(wù)的可控性。但近五年來，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注“免健康告知、簡易核?！碑a(chǎn)品，保障范圍逐步突破限制，延伸至非健康人群或帶病人群。

中國人壽（601628.SH）方面對(duì)記者表示，目前，中國人壽已初步形成了包括普惠醫(yī)療、百萬醫(yī)療、中端醫(yī)療和高端醫(yī)療在內(nèi)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。同時(shí)，積極參與國家和地方長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，創(chuàng)新研發(fā)失能保險(xiǎn)產(chǎn)品、對(duì)接護(hù)理服務(wù)的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品、一張保單可同時(shí)保障母嬰的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

不僅如此，健康險(xiǎn)在醫(yī)保改革推進(jìn)下，更多產(chǎn)品的營銷渠道已拓展至互聯(lián)網(wǎng)，帶來了中、高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品熱銷。近年來，陸續(xù)覆蓋院外藥責(zé)任，以解決藥品“進(jìn)院難”問題。

保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)指出，近些年商業(yè)健康險(xiǎn)不斷拓展保障范圍，增強(qiáng)健康保障服務(wù)能力。10年前已將超過百萬元的CAR-T用藥納入責(zé)任清單。目前市場上大多數(shù)的主流醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品包含了新技術(shù)、新藥物、新器械的保障責(zé)任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質(zhì)子重離子療法等高價(jià)值技術(shù)。據(jù)初步估計(jì)，2025年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)四年高速增長，年復(fù)合增長率達(dá)70%。商業(yè)健康險(xiǎn)積極探索理賠支付新方法，提高理賠效率，提升了金融服務(wù)便利性。

中經(jīng)傳媒智庫專家、新智派新質(zhì)生產(chǎn)力會(huì)客廳聯(lián)合創(chuàng)始發(fā)起人袁帥向記者表示，健康險(xiǎn)的定位，從早期的補(bǔ)充選項(xiàng)成長為支撐多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵力量。

“面對(duì)人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用、特需醫(yī)療服務(wù)需求以及全生命周期健康保障缺口，基本醫(yī)保的‘保基本’屬性決定了無法完全覆蓋這些超出基礎(chǔ)范圍的需求。健康險(xiǎn)正是在此基礎(chǔ)上，承接起基本醫(yī)保未能覆蓋的保障空間，無論是面向高收入群體的高端醫(yī)療險(xiǎn)，還是面向大眾的惠民保產(chǎn)品，都是對(duì)基礎(chǔ)保障的延伸和補(bǔ)充。如2025年12月出臺(tái)的《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》，明確是對(duì)醫(yī)保目錄的延展補(bǔ)充，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接，進(jìn)一步印證了健康險(xiǎn)作為補(bǔ)充力量的定位。同時(shí)，隨著健康險(xiǎn)規(guī)模的擴(kuò)大，其能分擔(dān)醫(yī)?；鹬С鰤毫?，增強(qiáng)整個(gè)醫(yī)療保障體系應(yīng)對(duì)老齡化沖擊的韌性，成為多層次醫(yī)療保障體系中不可或缺的協(xié)同部分?！痹瑤浾J(rèn)為。

從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“全周期”管理

從保費(fèi)來看，《報(bào)告》顯示，2025年前11月，人身險(xiǎn)公司累計(jì)健康險(xiǎn)保費(fèi)7252億元，同比負(fù)增長0.05%；財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)累計(jì)達(dá)成2187億元，同比增長11.4%，占商業(yè)健康險(xiǎn)整體保費(fèi)的23%。

需要注意的是，推動(dòng)醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)療三方協(xié)同的國家政策日益明晰。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，在深化醫(yī)保領(lǐng)域改革的政策背景下，公立醫(yī)院積極承接日益增長的非醫(yī)保需求，已成為其差異化發(fā)展的重要方向，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與多元支付體系的銜接正在深化，將進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的發(fā)展。

據(jù)悉，目前醫(yī)療、健康領(lǐng)域“支付+服務(wù)”的融合已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性、系統(tǒng)化的推進(jìn)階段。在支付端，行業(yè)頭部險(xiǎn)企在2025年陸續(xù)設(shè)立健康管理公司及實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加速構(gòu)建健康閉環(huán)產(chǎn)業(yè)鏈，進(jìn)一步強(qiáng)化其在醫(yī)療健康生態(tài)中的支付能力。

中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）方面對(duì)記者表示，人保健康深入推進(jìn)大健康生態(tài)建設(shè)和“健康工程”實(shí)施，著力構(gòu)建“保險(xiǎn)+健康服務(wù)+科技”新商業(yè)模式，把健康管理服務(wù)作為風(fēng)險(xiǎn)減量的重要手段，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)和健康管理雙輪驅(qū)動(dòng)、融合互推，構(gòu)建覆蓋全流程的健康管理服務(wù)體系。

記者采訪獲悉，2025年年底， 平安健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“平安健康險(xiǎn)”）創(chuàng)新推出了融合特定疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療健康管理等多重保障于一體的新產(chǎn)品，為健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供了新的范本。

平安健康險(xiǎn)方面向記者介紹，在核心的疾病保險(xiǎn)保障層面，該產(chǎn)品高度貼合用戶健康保障需求，涵蓋10種高發(fā)的特定疾病保障，包括嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重帕金森病等常見老年及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有效保障客戶真實(shí)需求。在“健康保障”功能上，該產(chǎn)品含有一般醫(yī)療金責(zé)任（可選/計(jì)劃二）以高靈活度為特點(diǎn)，支持責(zé)任內(nèi)“0免賠”、100%比例賠付，涵蓋門診、住院等多個(gè)醫(yī)療場景。消費(fèi)者不僅可以線下就醫(yī)，也可以在指定線上藥房買藥，通過直結(jié)方式，免去煩瑣的理賠流程。此外，醫(yī)療金還可用于中醫(yī)理療、兒童保健、慢病管理等場景，實(shí)現(xiàn)全周期健康管理服務(wù)。

《報(bào)告》進(jìn)一步指出，展望2026年，健康險(xiǎn)有五大確定性增長點(diǎn)：一是在多層次醫(yī)療保障體系下，高品質(zhì)醫(yī)療需求持續(xù)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性外溢；二是政策框架積極引導(dǎo)，商業(yè)健康險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)藍(lán)圖已初步勾勒；三是醫(yī)療險(xiǎn)與護(hù)理險(xiǎn)將主導(dǎo)未來行業(yè)增長，全人群全生命周期產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)資源整合能力的重要性將不斷提升；四是“支付+服務(wù)”融合趨勢加速，醫(yī)院正加速擁抱商業(yè)保險(xiǎn)；五是AI帶來科技浪潮，持續(xù)賦能健康保險(xiǎn)、健康管理與服務(wù)，有助于重塑行業(yè)效率。

袁帥對(duì)記者分析，健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)從事后賠付到健康管理與資源優(yōu)化的轉(zhuǎn)型，需要從服務(wù)模式、生態(tài)協(xié)同以及技術(shù)應(yīng)用多維度發(fā)力。具體而言，需要突破傳統(tǒng)的保費(fèi)收取與出險(xiǎn)賠付的單向模式，轉(zhuǎn)向全生命周期的健康管理服務(wù)供給，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)的深度合作，將健康咨詢、疾病預(yù)防、慢病管理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)嵌入保險(xiǎn)產(chǎn)品中；打通醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘，借助大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的精準(zhǔn)匹配，例如通過分析用戶的健康數(shù)據(jù)，為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的用戶定制個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)方案，提升醫(yī)療資源的使用效率。

（編輯：曹馳 審核：何莎莎）

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