前列腺動脈栓塞術(shù)（PAE）是治療男性良性前列腺增生相關(guān)下尿路癥狀的一種安全且有效的治療方式。盡管其具有良好的臨床療效，但 PAE 在技術(shù)上仍存在較高難度，因此需要標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)步驟以優(yōu)化治療效果。此前已有多項(xiàng)研究描述了優(yōu)化 PAE 的具體方法，然而，由于患者個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)存在差異以及操作者相關(guān)因素的影響，PAE 的完全標(biāo)準(zhǔn)化難以實(shí)現(xiàn)。為解決這一問題，由 14 位國際專家組成的專家組開展了一項(xiàng)共識研究，旨在制定基于循證醫(yī)學(xué)的 PAE 技術(shù)建議。專家組聚焦于六個(gè)關(guān)鍵手術(shù)領(lǐng)域：術(shù)前成像要求、PAE 術(shù)前后的抗生素預(yù)防、動脈入路、前列腺動脈識別與插管技術(shù)、栓塞技術(shù)及材料，以及非靶器官栓塞的預(yù)防策略。本研究整合了專家意見與現(xiàn)有文獻(xiàn)，為 PAE 的實(shí)施提供了結(jié)構(gòu)化框架。文中評估了術(shù)前成像的要求并闡釋了其價(jià)值，描述了不同臨床實(shí)踐中圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的應(yīng)用情況，分析了不同動脈入路的優(yōu)缺點(diǎn)，詳細(xì)列出了推薦使用的器械及血管造影技術(shù)，探討了現(xiàn)有栓塞劑類型及實(shí)現(xiàn)完全栓塞的技術(shù)細(xì)節(jié)，還分步介紹了已證實(shí)有效的非靶器官栓塞預(yù)防技術(shù)及其安全性特征。最后，文中對液體栓塞劑的應(yīng)用、前列腺動脈輔助線圈閉塞的 彈簧圈輔助栓塞” 技術(shù)等新興概念進(jìn)行了探討。盡管認(rèn)可手術(shù)操作中存在的異質(zhì)性，專家組仍提出了最為有效的技術(shù)方法。未來需開展更多大規(guī)模研究，以驗(yàn)證這些建議的有效性。

背景

良性前列腺增生（BPH）由前列腺移行區(qū)增生所致，是男性下尿路癥狀（LUTS）的主要誘因之一 [1]。前列腺動脈栓塞術(shù)（PAE）已被證實(shí)安全有效，1 年臨床成功率達(dá) 85%[2]。多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)將 PAE 與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）進(jìn)行對比，結(jié)果顯示 PAE 在改善尿路癥狀方面效果相當(dāng)，且安全性更優(yōu) [3-8]；多中心研究也證實(shí)其療效具有持久性 [9]。近年來研究表明，無論是作為直接治療方案 [10]，還是在 α 受體阻滯劑初始治療失敗后使用 [11]，PAE 均優(yōu)于聯(lián)合藥物治療。

PAE 手術(shù)在技術(shù)層面存在多項(xiàng)挑戰(zhàn)。首先，髂內(nèi)動脈和前列腺動脈的解剖結(jié)構(gòu)變異性極高 [12-14]。其次，老年患者的動脈常存在動脈粥樣硬化且迂曲。這些因素導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜度增加、輻射暴露量上升，同時(shí)造成臨床結(jié)局的個(gè)體差異 [15]。

盡管患者個(gè)體差異限制了手術(shù)的完全標(biāo)準(zhǔn)化，但已有多項(xiàng)研究明確了可作為臨床最佳實(shí)踐的具體建議。本研究旨在整合現(xiàn)有證據(jù)與專家意見，為 PAE 制定結(jié)構(gòu)化、分步式的操作方案。研究采用德爾菲共識法，促成了多元化專家團(tuán)隊(duì)的意見統(tǒng)一，最終形成六項(xiàng)核心手術(shù)步驟，并對新興技術(shù)及尚存爭議的問題展開探討。

德爾菲研究方法

研究團(tuán)隊(duì)首先基于文獻(xiàn)綜述擬定 PAE 手術(shù)的詳細(xì)步驟。為就分步操作細(xì)節(jié)達(dá)成共識，初始邀請 9 位 PAE 領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c研討 —— 入選標(biāo)準(zhǔn)為直接治療過 200 例以上相關(guān)患者且在該領(lǐng)域從事活躍研究。

隨后，研究團(tuán)隊(duì)新增 5 位專家（總?cè)藬?shù)達(dá) 14 位），以納入學(xué)術(shù)與非學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的多元視角，并涵蓋全球不同大洲的臨床經(jīng)驗(yàn)。共識定義為專家成員間達(dá)成 80% 以上的一致意見 [16]。

為確�？绱笾扪芯康母咝七M(jìn)及專家觀點(diǎn)的匿名性，本研究采用電子德爾菲法（e-Delphi）。研究團(tuán)隊(duì)制定了 15 項(xiàng)關(guān)于 PAE 關(guān)鍵操作細(xì)節(jié)的陳述，14 位專家通過兩輪電子問卷，采用 1-5 分李克特量表進(jìn)行評分。

第一輪問卷結(jié)束后，主持人向?qū)＜曳答伔制琰c(diǎn)及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，并與每位專家單獨(dú)溝通觀點(diǎn)以保障匿名性。經(jīng)討論后對部分陳述進(jìn)行微調(diào)，隨后開展第二輪問卷評估。

該流程旨在逐步整合專家個(gè)體觀點(diǎn)，形成群體共識。專家可結(jié)合其他成員意見及文獻(xiàn)研究結(jié)果修正自身答案。研究結(jié)果將在相關(guān)段落標(biāo)題中呈現(xiàn)，段落內(nèi)將解釋可能存在的分歧。研究同時(shí)報(bào)告了 15 項(xiàng)陳述各自的四分位距（IQR）及總體共識度。

結(jié)果

前列腺動脈栓塞術(shù)操作步驟的德爾菲共識

前列腺動脈栓塞術(shù)（PAE）的核心操作細(xì)節(jié)及達(dá)成共識的步驟如下。除術(shù)前橫截面成像外，其余各項(xiàng)建議的專家同意率均超過 80%。各部分將以分步形式呈現(xiàn)更具體的操作細(xì)節(jié)。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前進(jìn)行橫截面成像（CT/MR）是最優(yōu)選擇，有助于評估嚴(yán)重動脈粥樣硬化、盆腔惡性腫瘤、膀胱及前列腺形態(tài)與大小，同意率 64%（四分位距 IQR=2）。

多數(shù)專家認(rèn)為橫截面成像具有參考價(jià)值，其在排除盆腔惡性腫瘤、明確膀胱與前列腺形態(tài)及排查重大血管疾病方面作用顯著。但有 3 位專家提出，若高質(zhì)量超聲可清晰顯示前列腺大小與形態(tài)，術(shù)前橫截面成像并非必需；另有 2 位專家認(rèn)為無需進(jìn)行任何術(shù)前成像。此前已有研究提議術(shù)前采用 CT 血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），這類檢查能提供前列腺、膀胱及前列腺動脈的重要信息。總體而言，多數(shù)專家強(qiáng)烈建議術(shù)前對盆腔進(jìn)行影像學(xué)評估，雖非強(qiáng)制要求，但可通過術(shù)中錐形束 CT（CBCT）替代。

2.推薦進(jìn)行圍手術(shù)期抗生素預(yù)防，同意率 100%（IQR=1）。

3.PAE 術(shù)后抗生素預(yù)防的相關(guān)研究尚不充分，不同臨床實(shí)踐中常規(guī)使用情況存在差異，但臨床中普遍會開具術(shù)后抗生素，同意率 93%（IQR=1）。

本文重點(diǎn)聚焦 PAE 的技術(shù)細(xì)節(jié)，暫不深入探討術(shù)前檢查與術(shù)后管理。簡要而言，患者選擇需經(jīng)泌尿外科評估，確診為良性前列腺增生（BPH）繼發(fā)膀胱出口梗阻（BOO）。臨床通常推薦覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，術(shù)前或術(shù)中靜脈輸注（如環(huán)丙沙星、頭孢唑林），部分病例術(shù)后會口服抗生素 5-7 天。PAE 無需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，僅在特定情況下使用，可避免尿道插管帶來的明顯不適及創(chuàng)傷性血尿風(fēng)險(xiǎn)。若患者術(shù)前依賴導(dǎo)尿管，通常在 PAE 術(shù)后 2-3 周返回醫(yī)院進(jìn)行排尿試驗(yàn)。PAE 患者多為老年人，且術(shù)前需禁食 6-8 小時(shí)，因此術(shù)中補(bǔ)液至關(guān)重要。此外，對于合并慢性腎病的患者，需監(jiān)測造影劑使用量，出院時(shí)需強(qiáng)調(diào)合理補(bǔ)液。

動脈入路

4.橈動脈或股動脈入路用于 PAE 均可行，同意率 93%（IQR=0.75）。

已有大量文獻(xiàn)探討橈動脈入路在周圍動脈介入治療及 PAE 中的應(yīng)用。對于正在接受抗凝或抗血小板治療的患者，橈動脈入路可降低出血不良事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，部分操作者更傾向于選擇股動脈入路，以規(guī)避中風(fēng) / 腦血管事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對合并嚴(yán)重心血管疾�。ㄈ绻跔顒用}疾病、中風(fēng)、上肢缺血）的患者。值得注意的是，近期一項(xiàng)前瞻性研究顯示，橈動脈入路后無癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 40%，可能對患者長期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但通過術(shù)中抗凝及將降主動脈插管時(shí)間控制在 58 秒以內(nèi)，可顯著降低該風(fēng)險(xiǎn)。橈動脈入路需動脈內(nèi)注射 “橈動脈雞尾酒”，通常由 200 微克硝酸甘油、2.5 毫克維拉帕米及 3000 國際單位肝素組成。橈動脈入路的適用條件包括動脈直徑≥2 毫米，且改良巴博試驗(yàn)結(jié)果為 A、B 或 C 級。需根據(jù)入路部位到盆腔的距離選擇合適長度的導(dǎo)管，經(jīng)左臂入路時(shí)，可使用 5F 或 4F 基礎(chǔ)導(dǎo)管（125-150 厘米），搭配 1.7-2.4F 直形、彎形或天鵝頸彎尖微導(dǎo)管（150-175 厘米）。理想的手術(shù)室布局應(yīng)確保無論采用何種入路，均能順利開展 CBCT 檢查。

臨床可使用不同類型的鞘管或支撐導(dǎo)管，操作者需熟悉各類器械以確保操作穩(wěn)定性和可追蹤性。對于對側(cè)髂內(nèi)動脈入路，可使用長鞘管，極少數(shù)情況下可使用可控鞘管，便于將基礎(chǔ)導(dǎo)管盡可能靠近前列腺動脈起源處，提供充足支撐。此外，對于髂動脈迂曲的病例，橈動脈入路可均衡抵達(dá)雙側(cè)病灶，是更優(yōu)選擇。

前列腺動脈插管

5.前列腺動脈插管前，必須對雙側(cè)盆腔進(jìn)行同側(cè)前斜位血管造影，同意率 93%（IQR=1）。

6.實(shí)施 PAE 需明確盆腔正常及變異解剖結(jié)構(gòu)，同意率 100%（IQR=0）。

7.應(yīng)嘗試對所有供應(yīng)前列腺的分支進(jìn)行雙側(cè)栓塞，同意率 100%（IQR=0）。

8.推薦使用 2.4F 及以下直徑的微導(dǎo)管，搭配 0.014 英寸或 0.016 英寸可塑形親水導(dǎo)絲，同意率 86%（IQR=0.75）。

9.可控微導(dǎo)管或球囊閉塞微導(dǎo)管在特定病例中可能有用，但并非常規(guī)必需，同意率 86%（IQR=1）。

髂內(nèi)動脈分支存在變異，通常后干發(fā)出臀上動脈、髂腰動脈和骶外側(cè)動脈，前干發(fā)出膀胱上動脈（SVA）、膀胱下動脈、閉孔動脈、直腸中動脈、臀下動脈和陰部內(nèi)動脈。血管造影通常采用 35-45 度同側(cè)前斜位，結(jié)合 0-10 度頭傾角度。前列腺動脈分支模式變異較大，其識別是 PAE 成功的關(guān)鍵。前列腺動脈起源分為 5 種主要類型，覆蓋 80% 以上病例：I 型（34%）起源于膀胱上動脈共干；II 型（10%）起源于髂內(nèi)動脈前干主干，位于膀胱上動脈下方；III 型（18%）起源于閉孔動脈；IV 型（24%）起源于陰部內(nèi)動脈；V 型（14%）為其他少見起源，如后干分支、替代閉孔動脈�？傮w而言，I 型和 IV 型最為常見。

供應(yīng)前列腺中央腺體的動脈可能不止一支，需通過血管造影和 CBCT 仔細(xì)排查，確保中央腺體分支完全栓塞。若具備相關(guān)軟件和專業(yè)技能，建議使用血管成像軟件，可提高前列腺動脈識別效率。高達(dá) 43% 的盆腔側(cè)可能存在前外側(cè)（中央腺體）和后外側(cè)（包膜）分支獨(dú)立起源的情況。盡管有一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)栓塞后外側(cè)分支可降低 PAE 術(shù)后復(fù)發(fā)率，但后續(xù)更大樣本量的研究未證實(shí)這一結(jié)論，因此獨(dú)立起源的包膜分支栓塞獲益尚不明確。

經(jīng)股動脈入路時(shí)，通常先對側(cè)髂內(nèi)動脈插管，可使用反彎導(dǎo)管（如 RIM、SOS 導(dǎo)管）引導(dǎo)導(dǎo)絲至對側(cè)。若髂總動脈和髂內(nèi)動脈嚴(yán)重迂曲，可使用 30 厘米或 45 厘米血管鞘跨至對側(cè)。PAE 中用于對側(cè)髂內(nèi)動脈插管的基礎(chǔ)導(dǎo)管包括 Cobra-2、Kumpe 或 RBT 導(dǎo)管（庫克醫(yī)療，美國印第安納州布盧明頓）。數(shù)字減影血管造影（DSA）需使髂內(nèi)動脈前干和后干完全顯影，以確保清晰顯示所有供應(yīng)前列腺的分支、變異血管、潛在非靶血管，以及可能的輔助供血血管（如陰部內(nèi)動脈或閉孔動脈遠(yuǎn)端分支）。

在使用微導(dǎo)管前，將彎尖基礎(chǔ)導(dǎo)管深置于髂內(nèi)動脈通常有助于操作，可選用 C2 Cobra 滑行導(dǎo)管、Kumpe 導(dǎo)管或更長的反彎導(dǎo)管（如 RBT），能增強(qiáng)近端支撐力，提高微導(dǎo)管的指向性，尤其適用于動脈開口狹窄的病例。將基礎(chǔ)導(dǎo)管盡可能靠近前列腺動脈起源處，還可提升穩(wěn)定性，便于后續(xù)發(fā)現(xiàn)非靶血管側(cè)支供血時(shí)，微導(dǎo)管能通過新開放的迂曲側(cè)支抵達(dá)非靶血管并進(jìn)行彈簧圈栓塞。對于同側(cè)髂內(nèi)動脈，常用反彎導(dǎo)管（如 Simmons 1/2、Sos、RBT、Pisco 前列腺導(dǎo)管（美德醫(yī)療，美國猶他州南喬丹））；若使用 C2 Cobra 滑行導(dǎo)管或長反彎導(dǎo)管，可全程無需更換導(dǎo)管。

識別前列腺動脈起源后，使用 2.4F 及以下直徑微導(dǎo)管，搭配 0.014 英寸或 0.016 英寸可塑形親水導(dǎo)絲進(jìn)行插管。許多操作者偏好 2.0F 及以下直徑的微導(dǎo)管（帶或不帶彎尖），在銳角開口或開口狹窄等困難插管場景中更具優(yōu)勢。部分病例中，可控微導(dǎo)管（如 SwiftNINJA?，美德醫(yī)療）可能有助于操作。

偶爾，嚴(yán)重動脈粥樣硬化可能導(dǎo)致原生前列腺動脈閉塞，此時(shí) PAE 需進(jìn)行血管再通或通過側(cè)支血管導(dǎo)航。此外，前列腺動脈開口可能存在粥樣硬化狹窄，需使用更小的微導(dǎo)管（1.7F）和 / 或更柔軟的導(dǎo)絲。針對這些困難動脈插管和介入場景，已有多種導(dǎo)管、微導(dǎo)管和導(dǎo)絲組合方案被提出。

膀胱前列腺干 I 型分支模式的前列腺動脈插管難度較大，將彎尖基礎(chǔ)導(dǎo)管抵靠該分支開口可能有所幫助。使用彎尖微導(dǎo)管、尖端可偏轉(zhuǎn)微導(dǎo)管，或在導(dǎo)絲上形成緊密 J 形，均能簡化插管操作；采用天鵝頸彎尖微導(dǎo)管也可提供助力；庫克 Van Schie 3 導(dǎo)管有時(shí)可用于 I 型前列腺動脈起源的插管。輕微旋轉(zhuǎn)基礎(chǔ)導(dǎo)管尖端，有助于導(dǎo)絲 / 微導(dǎo)管組合選擇前列腺動脈起源。有時(shí)，可先選擇前列腺動脈起源以遠(yuǎn)的膀胱動脈，再緩慢回撤并通過導(dǎo)絲探查，直至進(jìn)入前列腺動脈。部分病例可能需要雙側(cè)股動脈入路，或在橈動脈與股動脈入路間切換，以實(shí)現(xiàn)前列腺動脈成功插管。

成像要求

10.PAE 術(shù)中推薦使用 CBCT，可包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：髂內(nèi)動脈 CBCT（用于半盆腔血管 mapping）、前列腺動脈超選擇性 CBCT、術(shù)后未增強(qiáng) CBCT，同意率 86%（IQR=0.75）。

本文暫不深入探討術(shù)前和術(shù)中成像評估的細(xì)節(jié)，但強(qiáng)烈推薦術(shù)中使用 CBCT，具體操作方法取決于血管造影設(shè)備供應(yīng)商。CBCT 有助于識別前列腺動脈和非靶血管、確定最佳插管投射角度，并能縮短手術(shù)時(shí)間、減少輻射暴露。

根據(jù)操作者偏好，可通過主動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行 CBCT，采用適當(dāng)?shù)母邏鹤⑸鋮?shù)。部分操作者傾向于在前列腺動脈插管后進(jìn)行超選擇性 CBCT，以排查潛在非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)或半側(cè)前列腺栓塞覆蓋不全的情況。

栓塞部位

11.推薦在前列腺動脈遠(yuǎn)端（B 點(diǎn)）栓塞至完全血流停滯，以最大化組織穿透力，相比 A 點(diǎn)更優(yōu)，可聯(lián)合或不聯(lián)合實(shí)質(zhì)分支內(nèi)（C 點(diǎn)）的深層栓塞，同意率 93%（IQR=1）。

前列腺動脈插管后，需選擇合適的栓塞部位，該部位需避開所有潛在非靶血管，且位于前列腺內(nèi)分支點(diǎn)近端，以確保整個(gè)葉的徹底栓塞。栓塞開始前，建議在計(jì)劃栓塞部位進(jìn)行 DSA，使選定的半側(cè)前列腺顯影，清晰顯示中央腺體和包膜分支，以及可能的非靶栓塞來源。若收縮壓允許，超選擇性 DSA 或 CBCT 前可緩慢注射動脈血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油 100-200 微克或維拉帕米 1-2 毫克）。

將微導(dǎo)管置于中央腺體內(nèi)進(jìn)行深層顆粒栓塞（即 “PErFecTED” 技術(shù)），已被證實(shí)可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（22% vs 5%，p=0.026）。

該技術(shù)先在前列腺動脈遠(yuǎn)端（圖 1 中 B 點(diǎn)）進(jìn)行栓塞，隨后將微導(dǎo)管進(jìn)一步推進(jìn)至供應(yīng)中央腺體的分支內(nèi)（圖 1 中 C 點(diǎn)）。微導(dǎo)管定位至中央腺體分支深處后，需進(jìn)行控制性 DSA，排查非靶灌注情況，再栓塞至完全血流停滯。然而，多數(shù)專家認(rèn)為，僅通過 B 點(diǎn)栓塞即可實(shí)現(xiàn)最佳的完全血流停滯效果，無需強(qiáng)制將微導(dǎo)管進(jìn)一步推進(jìn)至 C 點(diǎn)。

圖1， 典型前列腺動脈的解剖結(jié)構(gòu)。位置A描繪了前列腺動脈的近中段，這不是栓塞的最佳位置，但如果無法安全地進(jìn)行更深插管則可以接受。位置B是栓塞的最佳部位，位于前列腺動脈深部，在其分叉為包膜支和中央腺體支之前。位置C位于前列腺中央腺體支的深部。最后這個(gè)位置是經(jīng)典PErFecTED技術(shù)所描述的部位，但通�？梢詮奈恢肂實(shí)現(xiàn)最佳的栓塞至完全停滯，無論是否進(jìn)一步推進(jìn)到位置C。

栓塞劑

12.與 300-500μm 顆粒相比，100-300μm 顆粒療效相當(dāng)，主要不良事件發(fā)生率無差異，但小顆�？赡茉黾虞p微副作用，同意率 86%（IQR=1）。

PAE 的栓塞顆粒大小和類型仍存在爭議�？傮w而言，300-500μm 顆粒更受青睞，因其在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯�，不良事件發(fā)生率更低。部分學(xué)者主張先使用少量 100-300μm 顆粒，再用 300-500μm 顆粒完成栓塞，但相關(guān)研究尚不充分�，F(xiàn)有最佳證據(jù)來自一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示 300-500μm 顆粒栓塞的輕微不良事件更少，中期療效與 100-300μm 顆粒相當(dāng)。一項(xiàng)對比研究表明，不同類型栓塞劑（如 Embozene、Embosphere、PVA、Beadblock）的療效無顯著差異。

現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎所有類型和大小的栓塞顆粒均可實(shí)現(xiàn)顯著臨床改善，療效無明顯差異。文獻(xiàn)推薦的顆粒包括 100-300μm 聚乙烯醇（PVA，波士頓科學(xué)，美國馬薩諸塞州馬爾伯勒）、300-500μm 球形 PVA（Bead Block，波士頓科學(xué)）、100-300μm 和 / 或 300-500μm 三丙烯酰明膠微球（Embosphere，美德醫(yī)療）、250μm 和 / 或 400μm 聚氮雜環(huán)丙烷涂層水凝膠微球（Embozene，瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)，美國加利福尼亞州帕洛阿爾托），以及 200μm 和 / 或 400μm 聚乙二醇微球（HydroPearl，泰爾茂，日本）。對于球形 PVA（BeadBlock），由于顆粒具有可壓縮性，使用小于 300μm 的顆�？赡茉黾臃前兴ㄈL(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用。40-90μm 不透射線顆粒也有相關(guān)報(bào)道，但因非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，未被廣泛使用。

栓塞顆粒需稀釋至總?cè)莘e 20 毫升（50:50 肝素化生理鹽水與造影劑混合液），并在 PAE 術(shù)中緩慢注射。顆�？傆昧繜o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者提出經(jīng)驗(yàn)性估算方法：雙側(cè) PAE 的顆�？�?cè)莘e約為前列腺總體積的 10%，該估算適用于 100-300μm 和 300-500μm 顆粒。操作過程中需緩慢注射，并持續(xù)密切監(jiān)測非靶側(cè)支血管形成或反流情況。

非靶栓塞防護(hù)

13.必須避免非靶栓塞，需采取以下一項(xiàng)或多項(xiàng)措施：放大熒光透視下緩慢注射、間歇性 DSA 監(jiān)測血流變化、“單點(diǎn)成像” 監(jiān)測栓塞劑分布、負(fù)性造影路圖清晰顯示反流，同意率 100%（IQR=1）。

14.直腸和副陰部動脈的保護(hù)性彈簧圈栓塞被認(rèn)為是安全的，同意率 100%（IQR=0.75）。

10%-20% 的患者存在供應(yīng)非靶部位的動脈，潛在非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)血管包括肌肉支、膀胱支、直腸支或陰莖支。前列腺動脈中央腺體分支常與膀胱和陰莖存在吻合支，而包膜分支多與直腸存在吻合支。副陰部動脈是常見變異血管，表現(xiàn)為相對粗大、位于中線、與陰部內(nèi)動脈大致平行走行，在 20% 的盆腔側(cè)中可見于前列腺內(nèi)分支與陰莖動脈之間，可能形成粗大吻合支，構(gòu)成極高的非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

由于前列腺動脈管腔較細(xì)，PAE 栓塞過程通常呈壓力依賴性。栓塞期間，前列腺血管床阻力可能升高，導(dǎo)致初始 DSA 中未顯示的非靶血管顯現(xiàn)，因此需緩慢注射以避免反流和非靶栓塞。此外，栓塞過程中可能出現(xiàn)新的側(cè)支血管，操作者需格外謹(jǐn)慎。栓塞期間進(jìn)行高劑量單點(diǎn)成像，或定期手動注射 DSA，有助于發(fā)現(xiàn)非靶血管顯影。同時(shí)，避免通過栓塞后的前列腺動脈內(nèi)微導(dǎo)管進(jìn)行高壓注射 DSA，以防顆粒推向非靶區(qū)域。

有時(shí)，小型前列腺內(nèi)非靶分流血管僅在高壓注射時(shí)顯現(xiàn)。通過 PAE 術(shù)中輕柔緩慢注射栓塞劑，依靠前列腺的優(yōu)先血流，可避免這些非靶側(cè)支血管的栓塞。對于較大的分流血管或低壓注射時(shí)已顯影的分流血管，可采用以下安全栓塞技術(shù)：首先將微導(dǎo)管推進(jìn)至非靶動脈起源以遠(yuǎn)；其次，有報(bào)道稱使用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油、地爾硫卓）可有效分流持續(xù)存在的小型非靶側(cè)支血管血流（即使已采用緩慢造影劑注射），血管擴(kuò)張劑能使前列腺血管床內(nèi)小動脈擴(kuò)張，促進(jìn)前列腺優(yōu)先灌注，引導(dǎo)栓塞劑流向前列腺而非非靶血管；此外，使用球囊閉塞微導(dǎo)管（2.2F 或 2.4F Sniper，Embolx 公司，美國加利福尼亞州桑尼維爾）也是減少非靶栓塞的可選方案，但需考慮器械可及性，且可能需要放棄初始入路，重新用球囊閉塞微導(dǎo)管插管；最后，超選擇性插管并彈簧圈栓塞肇事分支，已被證實(shí)安全有效。若操作得當(dāng)，這些吻合支的彈簧圈栓塞不會影響治療效果，也不會增加不良事件發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明，即使進(jìn)行了保護(hù)性彈簧圈栓塞，PAE 術(shù)后勃起功能也不會受到損害。通�？稍谶@些小型側(cè)支血管內(nèi)放置推送式或可脫卸式彈簧圈，以預(yù)防非靶栓塞，操作需使用≤2.4F 的微導(dǎo)管以實(shí)現(xiàn)深層插管，且彈簧圈僅能置于非靶血管內(nèi)，避免影響前列腺的血液灌注。

爭議與新興理念

液體栓塞劑

15.液體栓塞劑安全性良好，但缺乏長期療效數(shù)據(jù)，同意率 86%（IQR=1）。

高級操作者已將正丁基氰基丙烯酸酯（nBCA）膠（如 Trufill?，科迪斯神經(jīng)血管公司，美國佛羅里達(dá)州邁阿密湖；或 Glubran2?，GEM 公司，意大利）與碘油混合用于 PAE。nBCA 與碘油按 1:8 至 1:10 比例混合，注射于前列腺動脈內(nèi)、前列腺動脈分為中央腺支和包膜支的分叉近端。該栓塞劑可根據(jù)血流動力學(xué)閉塞流入血管和側(cè)支血管，同時(shí)栓塞非靶血管起源。盡管使用標(biāo)準(zhǔn)端孔微導(dǎo)管也能成功應(yīng)用膠栓塞，但球囊微導(dǎo)管可進(jìn)一步提高安全性 [62]。當(dāng)微導(dǎo)管推進(jìn)困難時(shí)，使用膠栓塞尤為有益，可顯著減少預(yù)防非靶栓塞所需的彈簧圈數(shù)量，并可能縮短輻射暴露時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間 [63,64]。早期經(jīng)驗(yàn)表明，其安全性與顆粒栓塞相當(dāng) [64]。膠栓塞可能預(yù)防前列腺動脈再通，從而降低癥狀復(fù)發(fā)率，但缺乏長期數(shù)據(jù)支持。

乙烯 - 乙烯醇（EVOH）共聚物（如 Squid Peri 12，巴爾公司，法國蒙莫朗西）已在重復(fù) PAE 中進(jìn)行評估，目前正處于原發(fā)性 PAE 的研究階段。操作時(shí)將前列腺動脈插管，微導(dǎo)管盡可能深置于前列腺內(nèi)，然后利用高清成像（負(fù)性路圖、高分辨率熒光透視）緩慢推送栓塞材料，對整個(gè)前列腺腺體進(jìn)行鑄型，直至微導(dǎo)管周圍出現(xiàn)反流，同時(shí)需注意避免反流至父動脈過多。盡管仍在評估中，但該技術(shù)可能縮短手術(shù)時(shí)間和輻射暴露。值得注意的是，其學(xué)習(xí)曲線較陡峭，且與膠栓塞類似，EVOH 類栓塞劑的使用技術(shù)與顆粒栓塞不同。較高的可視性可能降低非靶栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但為避免意外近端閉塞前列腺動脈，應(yīng)從前列腺深部開始注射 [65]（補(bǔ)充圖 2）。

總體而言，液體栓塞劑的成本、長期數(shù)據(jù)的缺乏以及陡峭的學(xué)習(xí)曲線，目前限制了其廣泛應(yīng)用，仍需進(jìn)一步研究。

圖2（A-C，從左至右）.來自前列腺動脈的初始DSA顯示無非靶血管，安全開始栓塞（A）。在最初幾毫升顆粒栓塞后，出現(xiàn)了朝向陰部動脈的非靶血管，而前列腺栓塞尚未完成（B）。注意前列腺動脈分支與副陰部動脈之間的非常細(xì)小的交通支（虛線箭頭），如果嘗試插管將有血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。然后從陰部內(nèi)動脈的終末分支成功栓塞該分支（C中的箭頭）。隨后從前列腺動脈完成栓塞以達(dá)到完全停滯。

“彈簧圈輔助栓塞” 技術(shù)

據(jù)報(bào)道，PAE 術(shù)后 12 個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá) 20%[66]，近期研究顯示 4-6 年復(fù)發(fā)率約為 20%-25%[24]。相比之下，一項(xiàng)針對 20,671 例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）患者的大型隊(duì)列研究顯示，8 年重復(fù) TURP 率為 7.4%[67]。同時(shí)，PAE 與 TURP 后的前列腺體積和前列腺特異性抗原（PSA）降低程度存在顯著差異，PAE 術(shù)后體積縮小約 20%-40%[4,7]，而 TURP 術(shù)后約為 50%-70%[4,23]。此外，數(shù)據(jù)顯示高達(dá) 75% 的復(fù)發(fā)病例中，前列腺動脈主干再通是前列腺腺體再灌注的來源 [34,35,68]。因此，有學(xué)者提出，對前列腺動脈主干進(jìn)行彈簧圈栓塞可能降低 PAE 術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率 [69]。已有研究描述了前列腺動脈輔助彈簧圈栓塞，其安全性良好 [70]。該技術(shù)是在顆粒栓塞實(shí)現(xiàn)血流停滯后，于前列腺動脈主干內(nèi)放置彈簧圈，彈簧圈尺寸通常比血管直徑大 25%-30%，以確保充分閉塞。彈簧圈組應(yīng)放置在前列腺動脈所有潛在側(cè)支分支以遠(yuǎn)、但在其分為中央腺支和包膜支的分叉近端（圖 5；補(bǔ)充圖 3）。盡管該技術(shù)在技術(shù)上可行，但已有報(bào)道顯示彈簧圈栓塞后仍可能出現(xiàn)血管再通，且后續(xù)再介入可能更困難。目前，尚無充分證據(jù)支持 “線圈輔助栓塞” 技術(shù)可降低復(fù)發(fā)率.

圖3（A-D，從左至右）.在兩個(gè)不同患者中，僅通過動脈內(nèi)注射硝酸甘油就解決了向直腸中動脈（A和B）或陰部動脈（C和D）的腺體外非靶動脈灌注的示例。

圖4（A、B，從左至右）.來自前列腺動脈包膜支的直腸非靶灌注（A），使用推送式彈簧圈成功栓塞（B）。

圖5（A、B，從左至右）."彈簧圈栓塞技術(shù)"的步驟。在使用顆粒完成PAE至完全停滯之后，使用尺寸適當(dāng)加大（25-30%）的彈簧圈栓塞主前列腺動脈。在此技術(shù)中，彈簧圈栓塞應(yīng)在任何朝向膀胱的側(cè)支動脈之后進(jìn)行，并在前列腺動脈分叉為中央腺體支和包膜支之前進(jìn)行（A和B中的箭頭）。

結(jié)論

本文對前列腺動脈栓塞術(shù)（PAE）相關(guān)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，并基于 14 位專家的德爾菲共識，提出了一套分步式操作方案，旨在助力該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。

參考文獻(xiàn)：Rostambeigi N, Sapoval M, Bilhim T, McClure T, McWilliams JP, Carnevale FC, Kovács A, Little MW, Bhatia S, Parikh NS, Young SJ, Ayyagari R, Mouli SK, Golzarian J, Standardized Technique for Prostatic Artery Embolization: A Delphi Consensus Study on Optimized Methods and Emerging Concepts, Journal of Vascular and Interventional Radiology (2025), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jvir.2025.10.033.

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

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• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

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