2025年，心力衰竭領(lǐng)域正經(jīng)歷從“被動治療”向“主動預(yù)防、全程管理”的根本轉(zhuǎn)變。藥物治療取得關(guān)鍵進展：代謝調(diào)節(jié)藥物（如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑）基石地位確立；經(jīng)典藥物洋地黃經(jīng)新研究證實在特定人群中仍具重要價值；口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑適應(yīng)癥擴展至穩(wěn)定期，支持長期管理。治療策略持續(xù)優(yōu)化，強調(diào)早期啟動并積極達標(biāo)，同時射血分數(shù)保留的心衰迎來更多治療選擇。我國研究首次系統(tǒng)揭示未來10年心衰造成的沉重經(jīng)濟負擔(dān)——高達4.45萬億元，并證實通過利鈉肽篩查、強化血壓控制和規(guī)范藥物治療三項策略可有效減損。當(dāng)前，防控體系正依托心衰中心建設(shè)，推動防治關(guān)口前移與多學(xué)科協(xié)作，以應(yīng)對心衰帶來的健康與經(jīng)濟雙重挑戰(zhàn)。

盡管心力衰竭（心衰）的診斷與管理手段持續(xù)進步，其患病率仍在全球范圍內(nèi)不斷攀升，已成為不容忽視的重大健康挑戰(zhàn)。近年來，隨著多項關(guān)鍵臨床研究結(jié)果的公布，心衰的治療格局發(fā)生了深刻變化——從傳統(tǒng)的射血分數(shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF），逐步擴展至射血分數(shù)輕度降低的（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）與射血分數(shù)保留的（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）的全面覆蓋。過去一年中，該領(lǐng)域繼續(xù)涌現(xiàn)出許多重要進展，不僅推動著診療策略的持續(xù)突破，也為心衰防控模式的系統(tǒng)性革新注入了新的動力。

楊杰孚

北京醫(yī)院

王華

北京醫(yī)院

壹

藥物治療突破：從基石用藥到全程管理

1.代謝調(diào)節(jié)治療：CKM理念下的實踐突破

以心血管-腎臟-代謝綜合征（cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）為代表的“共病共管”理念，正通過具體藥物深刻改變心衰治療格局。其中，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i） 已成為所有類型心衰的I類推薦。DAPA ACT HF-TIMI 68研究評估了住院患者啟用達格列凈的效果，盡管主要終點（心血管死亡或心衰惡化）發(fā)生率在達格列凈組為10.9% ，安慰劑組12.7%（HR 0.86；P=0.20）。但后續(xù)薈萃分析證實，對心衰住院患者，SGLT2i可降低早期心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險（HR 0.71）及全因死亡風(fēng)險（HR 0.57）1。這些證據(jù)支持在住院期間起始SGLT2i，有助于銜接院內(nèi)與院外管理。

在合并肥胖的HFpEF/HFmrEF患者中，胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑展現(xiàn)了多重獲益。研究證實，司美格魯肽能改善患者生活質(zhì)量和運動耐力2，3。對SELECT、FLOW和STEP-HFpEF研究的薈萃分析顯示其可降低心衰住院和心血管死亡率4。SUMMIT研究表明GLP-1/葡萄糖依賴性促胰島素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）雙重激動劑替爾泊肽將肥胖合并HFpEF患者的心血管死亡或心衰惡化復(fù)合終點顯著降低38%5。新進公布的SURPASS-CVOT研究證實在2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心臟病患者中，替爾泊肽具有心血管保護作用，不劣于度拉糖肽6。這標(biāo)志著代謝調(diào)節(jié)在心衰治療中的作用邁上新臺階。

2. 經(jīng)典藥物再評價：洋地黃的現(xiàn)代定位

在指南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）時代，洋地黃的價值得到重新審視。最新DIGIT-HF研究表明，在現(xiàn)代GDMT基礎(chǔ)上，將洋地黃毒苷血藥濃度控制在8-18 ng/ml的安全有效區(qū)間內(nèi)，能為有癥狀的HFrEF患者帶來顯著臨床獲益，尤其適用于心率較快（≥75次/分）或收縮壓偏低（≤120 mmHg） 的患者7。這使其成為GDMT后仍有癥狀，或合并快速房顫需控制心室率患者的重要補充?！吨袊牧λソ呋鶎釉\療與管理指南（2024年）》已將其列為IIa類推薦，為臨床個體化治療提供了經(jīng)典藥物的新選擇8?！堆蟮攸S類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識》亦為其在心衰中的規(guī)范化應(yīng)用提供了詳細指導(dǎo) 9。

3. 全程管理新選擇：可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激劑的角色擴展

維立西呱作為首個靶向一氧化氮-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶-環(huán)磷酸鳥苷通路的口服sGC刺激劑，既往指南建議用于近期發(fā)生過心衰加重事件的有癥狀的HFrEF心衰患者，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險8。在病情穩(wěn)定、利鈉肽水平升高但近期無失代償?shù)腍FrEF門診患者中，VICTOR研究未顯示維立西呱顯著降低主要復(fù)合終點，但觀察到心血管死亡率和全因死亡率下降10。而最新VICTORY研究（匯總了VICTOR與VICTORIA試驗，納入>11000名患者）表明，維立西呱可降低首次心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點9%，心血管死亡風(fēng)險11%，全因死亡風(fēng)險10%11。這標(biāo)志著其角色從“事件驅(qū)動”的補救治療，轉(zhuǎn)向“風(fēng)險控制”的全程管理基石，適用于更廣泛的HFrEF人群，包括病情穩(wěn)定的門診患者。臨床應(yīng)用時需注意其可能引起血壓下降，應(yīng)遵循小劑量起始、逐漸滴定的原則，并加強監(jiān)測。

貳

治療策略優(yōu)化：從院內(nèi)規(guī)范到社區(qū)延伸

1. GDMT優(yōu)化：現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與策略

盡管GDMT是心衰管理的基石，但其完全優(yōu)化仍面臨現(xiàn)實挑戰(zhàn)。TITRATE-HF真實世界研究揭示：HFrEF診斷后6周，僅50%患者處方了四聯(lián)藥物；至6個月時，該比例升至66%，但僅1.3% 患者使所有四類藥物達到目標(biāo)劑量，且藥物滴定多在60天后明顯減少12。這提示患者耐受性與臨床醫(yī)生對“次優(yōu)劑量”的過早接受是達標(biāo)的主要障礙，凸顯了更積極、持續(xù)劑量調(diào)整的必要性。多項研究為優(yōu)化GDMT提供了具體路徑與信心：①啟動時機前移：基于DAPA ACT HF-TIMI 68研究及其薈萃分析證據(jù)，在心衰住院期間起始SGLT2i安全有效，支持將GDMT啟動窗口從門診提前到住院期間，實現(xiàn)“無縫銜接”1。②逆轉(zhuǎn)潛力與過渡保護：SCD-PROTECT研究顯示，在新診斷的HFrEF患者GDMT優(yōu)化初期，其心源性猝死風(fēng)險顯著，但約52% 的患者平均在66天后左室射血分數(shù)可改善至>35%13。在此期間，可穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能為患者提供有效的過渡性保護，這強調(diào)了充分且及時的GDMT是實現(xiàn)心臟功能逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。③補鐵治療明確：FAIR-HF2研究證實，對于合并鐵缺乏的HFrEF患者，靜脈補充羧基麥芽糖鐵可降低心血管死亡或首次心衰住院復(fù)合終點，確立了糾正鐵缺乏在GDMT中的補充地位14。

2. 管理理念更新：以循證革新經(jīng)驗（限水觀念）

傳統(tǒng)管理觀念在2025年受到高質(zhì)量證據(jù)的挑戰(zhàn)與革新。FRESH-UP研究首次通過隨機對照試驗解答了慢性心衰患者是否需嚴格限水的問題。結(jié)果顯示，對于病情穩(wěn)定的患者，嚴格限水（每日≤1.5升）與自由飲水組在因心衰惡化再住院或死亡風(fēng)險上無顯著差異15。這項研究推動了心衰液體管理向更科學(xué)、個體化的模式轉(zhuǎn)變。

3. HFpEF診療進入新階段

HFpEF診療在2025年迎來顯著進步，《射血分數(shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》的發(fā)布標(biāo)志著其進入規(guī)范化新階段16。FINEARTS-HF研究表明，非奈利酮可顯著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡和總心衰事件復(fù)合終點風(fēng)險16%，降低總體心衰事件風(fēng)險18%，并改善N末端利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平與生活質(zhì)量，因而被新版共識推薦為一線選擇17?；赟TEP-HFpEF、STEP-HFpEF DM及SUMMIT等研究，推薦對合并肥胖（伴或不伴2型糖尿病）的HFpEF患者，使用GLP-1受體激動劑司美格魯肽以降低體重、改善心衰相關(guān)癥狀和運動能力，或GIP/GLP-1受體激動劑替爾泊肽以降低心血管死亡或心衰加重的復(fù)合終點的風(fēng)險，并改善健康狀況。

叁

公共衛(wèi)生視角：心衰的經(jīng)濟負擔(dān)與中國數(shù)據(jù)

心衰已超越單純的臨床范疇，成為影響國家經(jīng)濟發(fā)展的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。2025年發(fā)表于《歐洲心臟雜志》的一項開創(chuàng)性研究，首次系統(tǒng)量化了其宏觀經(jīng)濟影響，并指明了具有成本效益的防控新路徑。研究預(yù)測，從2025年至2035年，中國心衰患者將攀升至2270萬。在此期間，心衰導(dǎo)致的累計經(jīng)濟損失將高達44498.9億元人民幣，平均每年消耗GDP的0.26%。尤為關(guān)鍵的是，經(jīng)濟損失中間接成本（占72.1%） 遠超直接醫(yī)療費用。這主要源于勞動年齡患者的提前死亡與生產(chǎn)力喪失，深刻揭示了心衰對國家勞動力健康的沖擊。研究評估了三項可推廣的干預(yù)措施，其成本效益明確：①利鈉肽篩查：針對≥40歲高危人群，可減少8.1% 的經(jīng)濟負擔(dān)，成本效益比最高（0.49）。②強化血壓控制：將高血壓患者收縮壓目標(biāo)強化至<120 mmHg，可減少2.7% 的負擔(dān)。③優(yōu)化GDMT：將HFrEF患者的規(guī)范治療率從30%提升至90%，可減少1.7% 的負擔(dān)。若在全國系統(tǒng)推行這三項策略，十年內(nèi)預(yù)計可避免12.5% 的心衰相關(guān)經(jīng)濟負擔(dān)，相當(dāng)于節(jié)約5467.4億元人民幣18。

這項研究獲得了國際學(xué)界的高度關(guān)注?！稓W洲心臟雜志》主編 Filippo Crea 教授評價指出：“中國心衰最新研究顯示，心衰導(dǎo)致巨大的健康及經(jīng)濟雙重負擔(dān)，但早期篩查、嚴格控壓及規(guī)范治療可取得顯著效果?！蓖诎l(fā)表的國際著名心血管專家 Carolyn S.P. Lam 的述評進一步強調(diào)，中國所面臨的老齡化、高血壓高發(fā)、醫(yī)療資源不均等挑戰(zhàn)，也是全球眾多中低收入國家的共同縮影，因此該研究成果與防控框架具有廣泛的借鑒價值。研究提出了三項清晰具體的政策建議：將 BNP 篩查整合至國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)；改革醫(yī)保政策以覆蓋強化降壓的復(fù)方制劑等循證治療方案；依托“心衰中心”模式，借助遠程醫(yī)療和人工智能在縣域醫(yī)院普及標(biāo)準化 GDMT。該研究重新定義了心衰：它不僅是臨床終點，更是關(guān)乎國家生產(chǎn)力與經(jīng)濟韌性的“宏觀經(jīng)濟病”。對心衰的“主動預(yù)防與規(guī)范管理” 是一項兼具健康價值與經(jīng)濟回報的戰(zhàn)略投資。未來十年，若能將這一藍圖轉(zhuǎn)化為覆蓋全民的實踐，不僅將守護千萬家庭健康，更可為全球應(yīng)對慢性病負擔(dān)貢獻關(guān)鍵的 “中國方案”——證明優(yōu)秀的心臟病學(xué)實踐，既能挽救生命，亦能促進經(jīng)濟增長。

肆

根本性轉(zhuǎn)變：預(yù)防與早期干預(yù)成為核心

長期以來，心衰的診療重心集中于已確診甚至失代償?shù)幕颊摺Ｈ欢?，面對其造成的巨大健康與經(jīng)濟雙重負擔(dān)，僅靠治療已發(fā)生的疾病將難以為繼。2025年《柳葉刀》系列文章發(fā)出明確呼吁：必須將心衰的一級預(yù)防提升至公共衛(wèi)生戰(zhàn)略的優(yōu)先地位，實現(xiàn)從“被動治療”到“主動預(yù)防”的根本性轉(zhuǎn)變20。這一轉(zhuǎn)變的核心在于構(gòu)建完善的 “篩查-預(yù)警-干預(yù)”鏈條?；谏鐓^(qū)的利鈉肽篩查是高效識別高危人群的關(guān)鍵。大型隊列研究表明，社區(qū)中約五分之二的心衰疑似且NT-proBNP≥400 pg/mL的患者存在非心衰相關(guān)的SGLT2i和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑適應(yīng)癥；許多篩查出的高風(fēng)險患者在等待傳統(tǒng)確診流程期間，就已發(fā)生住院或死亡事件，凸顯了“篩查即行動”的緊迫性；若在檢測到NT-proBNP升高時即啟動SGLT2i和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，每治療1000名患者，12個月內(nèi)可避免84例心衰住院或死亡事件21。

基于此，心衰的診療模式正從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)防”，從“單點干預(yù)”邁向“全程防治”。這要求防控理念完成從“以疾病治療為中心”到“以健康為中心”的深刻變革，構(gòu)建覆蓋全人群、全生命周期、多學(xué)科協(xié)同的防控體系。心衰中心建設(shè)契合這一理念，以醫(yī)院為單位推動質(zhì)量改進，促進心衰醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、同質(zhì)化和全程化。研究顯示，心衰中心建設(shè)可改善GDMT的應(yīng)用，出院時GDMT處方率及1年維持治療率隨認證年限增加而提高，心衰再住院與心血管死亡的風(fēng)險則隨認證年限增加持續(xù)下降22。在此基礎(chǔ)上，我國心衰防控于2025年4月迎來里程碑進展——由中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心牽頭，正式成立心衰全程管理中心專家委員會，標(biāo)志著我國心衰防控工作進入新階段。

展望未來，心衰防治仍面臨深層次挑戰(zhàn)：破解HFpEF的高度異質(zhì)性需發(fā)展基于生物標(biāo)志物的精準分型工具；加強衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，讓創(chuàng)新技術(shù)真正惠及全民；打破學(xué)科壁壘，全面落實CKM一體化管理。應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，必須構(gòu)建 “精準防控、主動干預(yù)、全程管理” 三位一體的新范式。我們正站在心衰診療模式深刻轉(zhuǎn)型的歷史節(jié)點——從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向 “以健康為中心” ，從“被動救治”轉(zhuǎn)向 “主動防御” 。唯有堅定推動防治關(guān)口前移，強化系統(tǒng)整合與多方協(xié)同，才能將心衰帶來的雙重負擔(dān)轉(zhuǎn)化為提升全民健康水平與國家經(jīng)濟韌性的戰(zhàn)略機遇，為實現(xiàn)“健康中國2030”藍圖貢獻關(guān)鍵力量。

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楊杰孚

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王華

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柴坷

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