2025年度國(guó)家醫(yī)保飛行檢查已于今年4月正式啟動(dòng)，多地醫(yī)保部門同步開展"醫(yī)保倒查"專項(xiàng)行動(dòng)。

本次檢查采用"四不兩直"的突擊檢查模式，檢查范圍較往年顯著細(xì)化，覆蓋心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)科、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)等9大重點(diǎn)領(lǐng)域。

值得注意的是，康復(fù)科仍是今年飛檢的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象之一。

目前，《2025版定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》已公布結(jié)合該清單，各省份康復(fù)科醫(yī)保違規(guī)的典型表現(xiàn)與高發(fā)環(huán)節(jié)也隨之呈現(xiàn)。

《2025版定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》

1、河南省

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2、廣東省

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3、安徽省

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4、北京市

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5、湖南省

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6、湖北省

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7、重慶市

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8、廣西省

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9、山東省

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10、福建省

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11、浙江省

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12、江蘇省

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13、上海市

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14、黑龍江省

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15、遼寧省

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16、湖北省

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17、內(nèi)蒙古

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18、山西省

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19、河北省

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20、天津市

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從各省已公布的處罰案例中，我們發(fā)現(xiàn)康復(fù)科違規(guī)主要集中在以下幾類：

1、串換收費(fèi)：實(shí)際使用普通設(shè)備或簡(jiǎn)單項(xiàng)目，卻以高端、復(fù)雜項(xiàng)目名義收費(fèi)。

2、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：超出醫(yī)保規(guī)定的計(jì)價(jià)單位、次數(shù)、天數(shù)或價(jià)格收費(fèi)。

3、重復(fù)收費(fèi)：對(duì)同一治療項(xiàng)目或包含在一項(xiàng)服務(wù)內(nèi)的內(nèi)容重復(fù)計(jì)費(fèi)。

4、虛構(gòu)服務(wù)：未開展治療卻收費(fèi)，或?yàn)闊o法實(shí)施的患者開具項(xiàng)目。

5、過度診療：開具過多、過頻或不必要的治療項(xiàng)目，超出患者實(shí)際需求或臨床規(guī)范。

6、資質(zhì)不符：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不具備開展康復(fù)項(xiàng)目的資質(zhì)，如無康復(fù)科診療科目或人員無相關(guān)執(zhí)業(yè)資格。

7、記錄不實(shí)或缺失：治療記錄單信息不完整、時(shí)間不準(zhǔn)確、簽字不規(guī)范，或記錄與實(shí)際治療不符。

8、超醫(yī)保限定支付范圍：將不符合醫(yī)保支付條件的項(xiàng)目或藥品納入醫(yī)保結(jié)算，如使用自費(fèi)藥品或超出適應(yīng)癥范圍的治療項(xiàng)目。

違規(guī)代價(jià)有多慘重？

2025年醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入“零容忍”階段，違規(guī)成本較往年大幅提升。

從全國(guó)案例來看，處罰不僅包括追回基金、高額罰款，機(jī)構(gòu)倒閉、人員批捕已成常態(tài)：

1）機(jī)構(gòu)層面：

• 四川巴中廣濟(jì)中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院因因兩次違規(guī)行為（串換計(jì)費(fèi)、偽造文書等），被解除醫(yī)保協(xié)議后主動(dòng)申請(qǐng)注銷；

• 安徽某二級(jí)康復(fù)醫(yī)院因違規(guī)被追回醫(yī)?；鸺斑`約金約45萬元，并處罰款約26萬，現(xiàn)已暫停運(yùn)營(yíng)...

• DRG支付改革后，違規(guī)機(jī)構(gòu)還面臨醫(yī)保支付縮水、患者流失的雙重打擊，超過半數(shù)的民營(yíng)醫(yī)院已出現(xiàn)了“政策性虧損”。

2）個(gè)人層面：

• 內(nèi)蒙古濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院3名醫(yī)務(wù)人員因偽造病歷騙保被批捕；

• 濟(jì)南某中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人因超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，被暫停醫(yī)保支付資格1年...

• 2024年推行的“駕照式”記分管理，讓醫(yī)務(wù)人員違規(guī)一次即影響執(zhí)業(yè)資格。

康復(fù)科為何成為“重災(zāi)區(qū)”

康復(fù)醫(yī)學(xué)本身具有療程長(zhǎng)、項(xiàng)目雜、評(píng)估主觀性強(qiáng)等特點(diǎn)，在醫(yī)保執(zhí)行中容易出現(xiàn)以下“模糊地帶”：

1. 項(xiàng)目邊界不清：如“運(yùn)動(dòng)療法”與“關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練”、“功能性訓(xùn)練”內(nèi)容易重疊，易導(dǎo)致重復(fù)計(jì)費(fèi)。

2. 設(shè)備與手法混淆：部分治療既可用設(shè)備完成，也可徒手進(jìn)行，收費(fèi)時(shí)易出現(xiàn)串換。

3. 療效評(píng)估主觀：康復(fù)進(jìn)展缺乏客觀量化指標(biāo)，治療頻次與周期容易超出合理范圍。

4. 治療記錄要求高：康復(fù)治療需詳細(xì)記錄部位、時(shí)間、手法、反應(yīng)等，記錄不全易被視為“虛構(gòu)服務(wù)”。

△某地區(qū)規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（部分節(jié)選），項(xiàng)目種類繁多

康復(fù)科怎樣防止被罰

在 “零容忍” 的監(jiān)管大背景下，康復(fù)科要徹底規(guī)避被罰風(fēng)險(xiǎn)，核心在于將合規(guī)要求融入診療全流程，針對(duì)高發(fā)違規(guī)點(diǎn)建立精細(xì)化防控體系：

• 明確劃分康復(fù)項(xiàng)目邊界，對(duì)易混淆的 “運(yùn)動(dòng)療法”“關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練” 等項(xiàng)目制定院內(nèi)操作細(xì)則，避免串換、重復(fù)收費(fèi)；

• 強(qiáng)化診療行為的客觀性與規(guī)范性，建立康復(fù)評(píng)估量化標(biāo)準(zhǔn)（如通過肌力等級(jí)、活動(dòng)度指標(biāo)確定治療頻次），杜絕過度診療，同時(shí)嚴(yán)格審核醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)，確保開展的康復(fù)項(xiàng)目與機(jī)構(gòu)診療科目、人員執(zhí)業(yè)范圍完全匹配；

• 完善治療記錄閉環(huán)管理，要求每一次康復(fù)服務(wù)都詳細(xì)記錄治療部位、時(shí)長(zhǎng)、手法、患者反應(yīng)及簽字確認(rèn)，做到記錄與實(shí)際治療 100% 吻合，避免因記錄不實(shí)或缺失被認(rèn)定為 “虛構(gòu)服務(wù)”；

• 及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)保政策更新，定期開展全員醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)，明確醫(yī)保支付范圍紅線，杜絕將自費(fèi)藥品、超適應(yīng)癥項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算；

• 可建立院內(nèi)自查機(jī)制，定期模擬飛檢流程排查違規(guī)隱患，提前整改漏洞，從被動(dòng)應(yīng)對(duì)檢查轉(zhuǎn)向主動(dòng)合規(guī)管理。

面對(duì)嚴(yán)監(jiān)管，行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)了兩種截然不同的聲音。

有人說，“合規(guī)不是束縛，而是保護(hù)。”它保護(hù)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)離法律風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，最終保護(hù)的是整個(gè)行業(yè)的公信力與可持續(xù)發(fā)展。

也有人說“國(guó)內(nèi)康復(fù)發(fā)展是受限于醫(yī)保。”醫(yī)保不給康復(fù)開收費(fèi)項(xiàng)目，這個(gè)學(xué)科就永遠(yuǎn)起不來，有些地方做一個(gè)偏癱肢體綜合訓(xùn)練才51.8元。

△來源：小紅書

互動(dòng)思考

現(xiàn)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)服務(wù)的實(shí)際價(jià)值之間存在落差，康復(fù)收費(fèi)偏低、人才流失、學(xué)科發(fā)展受限等困境真實(shí)存在。

但大家更應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到：合規(guī)不是選擇題，而是生存題。在“零容忍”的監(jiān)管時(shí)代，任何僥幸心理都可能讓機(jī)構(gòu)一夜歸零、個(gè)人職業(yè)生涯斷送。

你認(rèn)為，在必須合規(guī)的前提下，康復(fù)學(xué)科突破發(fā)展瓶頸，最可行的路徑在哪里？

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編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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