當(dāng)一份重大疾病保險(xiǎn)合同在“一型糖尿病”的理賠上設(shè)置了嚴(yán)苛的并發(fā)癥條件，而被保險(xiǎn)人恰恰是一位年幼的患兒時(shí)，這樣的條款是否還能成為保險(xiǎn)公司拒賠的合法理由？君審律所近期在上海市代理的一起案件中，成功幫助一位一型糖尿病患兒推翻了保險(xiǎn)公司“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”的拒賠決定，獲賠重大疾病保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。此案對(duì)于理解重疾險(xiǎn)中“疾病定義條款”的法律性質(zhì)具有重要參考價(jià)值。

案件背景：確診后的理賠困境

2022年，年僅4歲的上�；純盒∶鳎ɑ┮蚨囡�、多尿、體重下降就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院全面檢查，被確診為“一型糖尿�。ㄒ葝u素依賴(lài)型）”。醫(yī)生告知家長(zhǎng)，這是一種自身免疫性疾病，患者的胰島β細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，需要終身依賴(lài)外源性胰島素治療，且必須嚴(yán)格控制血糖以避免并發(fā)癥。

小明父母在孩子出生后不久便為其投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)。面對(duì)這突如其來(lái)的疾病和高昂的后續(xù)治療費(fèi)用，他們向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)，期待這份保險(xiǎn)能為孩子的未來(lái)提供一份保障。

然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他們難以接受。保險(xiǎn)公司指出，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款中對(duì)“嚴(yán)重一型糖尿病”的定義，除了確診依賴(lài)外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下至少一項(xiàng)條件：（1）植入心臟起搏器治療心臟�。唬�2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小明雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些并發(fā)癥條件，因此“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”，不予賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：并發(fā)癥條款是否構(gòu)成無(wú)效的免責(zé)條款？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)合同將“嚴(yán)重一型糖尿病”的理賠限定于已出現(xiàn)特定嚴(yán)重并發(fā)癥的情形，這種限定是否具有法律效力？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱(chēng)，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設(shè)定為“確診+特定并發(fā)癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從法律上對(duì)爭(zhēng)議條款的性質(zhì)進(jìn)行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

1. 并發(fā)癥條款實(shí)質(zhì)是免責(zé)條款：我們指出，保險(xiǎn)合同已將“一型糖尿病”列入重大疾病列表，表明該疾病本身即被認(rèn)定為“重大疾病”。在此基礎(chǔ)上，又附加“需出現(xiàn)特定并發(fā)癥”的條件，實(shí)質(zhì)上是限縮了保險(xiǎn)責(zé)任范圍，排除了被保險(xiǎn)人本應(yīng)享有的理賠權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條，這類(lèi)“免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”或“排除投保人、被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利”的格式條款，可能被認(rèn)定為無(wú)效。
2. 提示說(shuō)明義務(wù)未履行：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，該并發(fā)癥條款并未通過(guò)加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過(guò)程中也無(wú)人向小明的父母解釋這一條件的存在及其法律后果。
3. 醫(yī)學(xué)上的不合理性：我們查閱了《中國(guó)1型糖尿病診治指南》等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并向兒科內(nèi)分泌專(zhuān)家咨詢。專(zhuān)家指出，一型糖尿病患兒在發(fā)病初期極少出現(xiàn)需要植入心臟起搏器或因壞疽切除腳趾等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥通常出現(xiàn)在病程數(shù)十年后的中老年患者身上。將患兒幾乎不可能達(dá)到的條件作為理賠前提，實(shí)質(zhì)上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外，這與重疾險(xiǎn)的保障目的嚴(yán)重背離。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同將“嚴(yán)重一型糖尿病”的理賠設(shè)定為需滿足特定并發(fā)癥條件的做法，構(gòu)成了對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的限縮，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)已就該條款向投保人履行了明確的提示和說(shuō)明義務(wù)，因此該條款對(duì)小明的父母不發(fā)生法律效力。

法院同時(shí)指出，根據(jù)醫(yī)學(xué)常識(shí)，一型糖尿病患兒需要終身依賴(lài)外源性胰島素維持生命，且面臨多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，該疾病的嚴(yán)重性不言而喻。將理賠與患兒當(dāng)前無(wú)法出現(xiàn)的并發(fā)癥掛鉤，不符合重疾險(xiǎn)提供重大疾病保障的合同目的。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向小明支付重大疾病保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。