2026年2月16日，《European Heart Journal》期刊發(fā)表了2025心律失常領(lǐng)域年度盤(pán)點(diǎn)，對(duì)TOP10研究逐一進(jìn)行了介紹。

原文鏈接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehag020/8487507

房顫導(dǎo)管消融成功后，是否需要繼續(xù)口服抗凝治療？

ALONE-AF和OCEAN兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，共同為“某些消融成功后無(wú)復(fù)發(fā)的房顫患者不需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物（OAC）”這一觀點(diǎn)提供了當(dāng)前最有力的證據(jù)。

韓國(guó)的ALONE-AF研究[1]納入房顫消融≥1年、至少1個(gè)非性別相關(guān)的CHA?DS?-VASc風(fēng)險(xiǎn)因素、且無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)的患者，將840位患者隨機(jī)分為停用和繼續(xù)直接口服抗凝藥（DOAC）兩組。在超過(guò)兩年的隨訪期內(nèi)，兩組的復(fù)合結(jié)局（卒中、系統(tǒng)性栓塞和大出血）發(fā)生率分別為0.3%與2.2%，該差異幾乎完全由繼續(xù)用藥組的大出血事件增加所致，而停用OAC并未增加缺血性卒中。

國(guó)際OCEAN研究[2]入組了風(fēng)險(xiǎn)更高、房顫消融≥1年的患者，比較了利伐沙班與阿司匹林的療效，事件經(jīng)盲法判定，常規(guī)進(jìn)行腦部MRI檢查。結(jié)果顯示，患者的年卒中發(fā)生率極低，利伐沙班組未見(jiàn)進(jìn)一步降低，反而臨床相關(guān)出血更多。在該患者群體中，全劑量OAC相比阿司匹林并無(wú)凈獲益。

兩項(xiàng)研究都表明，消融≥1年未發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的患者絕對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)極低，繼續(xù)使用全劑量OAC的邊際獲益減少，但出血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。

研究入組人群以陣發(fā)性房顫、中低危CHA?DS?-VASc評(píng)分，以及可行密集隨訪和影像檢查的中心的患者為主，若將研究結(jié)論直接外推至老年、高風(fēng)險(xiǎn)或監(jiān)測(cè)困難的患者群體，仍然受限。

目前的國(guó)際指南（ESC、ACC/AHA/HRS）推薦根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分，而非消融是否成功，來(lái)考慮長(zhǎng)期抗凝，并建議在消融術(shù)后至少2-3個(gè)月使用OAC。現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不足以完全推翻此建議，但就中低?；颊叨?，或可以消融成功為前提考慮是否繼續(xù)抗凝治療。

結(jié)合生活方式干預(yù)改善預(yù)后

ARREST-AF RCT和POP-AF兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，結(jié)構(gòu)化、多維度的生活方式及風(fēng)險(xiǎn)因素管理可顯著改善房顫患者的預(yù)后，尤其在導(dǎo)管消融治療領(lǐng)域。這些證據(jù)或可推動(dòng)生活方式干預(yù)成為指南導(dǎo)向的房顫治療支柱。

ARREST-AF RCT試驗(yàn)[3]將房顫患者隨機(jī)分配至綜合性生活方式與風(fēng)險(xiǎn)因素管理組或常規(guī)照護(hù)組。干預(yù)措施以結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的形式進(jìn)行，包括減重、血壓與血糖控制、睡眠呼吸暫停管理、戒煙限酒、運(yùn)動(dòng)處方及行為咨詢(xún)。

與常規(guī)照護(hù)相比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組顯著改善患者的心肺功能，降低體重和血壓，并轉(zhuǎn)化為更低的房顫癥狀負(fù)擔(dān)和更優(yōu)的生活質(zhì)量。更重要的是，包括房顫負(fù)荷、需再次接受節(jié)律控制干預(yù)在內(nèi)的多種心律失常相關(guān)結(jié)局均得到積極改善，這進(jìn)一步證實(shí)了早期觀察性研究ARREST-AF和LEGACY的發(fā)現(xiàn)。

POP-AF試驗(yàn)[4]是一項(xiàng)前瞻性、由護(hù)士主導(dǎo)的綜合性生活方式干預(yù)項(xiàng)目。針對(duì)有癥狀的陣發(fā)性/持續(xù)性房顫、至少存在一項(xiàng)可改變風(fēng)險(xiǎn)因素、并計(jì)劃首次接受肺靜脈隔離治療的患者，在消融手術(shù)前后，通過(guò)個(gè)體化方案管理體重、體力活動(dòng)、血壓、血脂、血糖和睡眠質(zhì)量并密切隨訪。

首次消融術(shù)后12個(gè)月，接受綜合性生活方式干預(yù)患者的再次消融和電復(fù)律發(fā)生率降低約一半，減重幅度為輕度（約減少基線(xiàn)體重的5.5%）。所以驅(qū)動(dòng)臨床獲益的是多維度風(fēng)險(xiǎn)因素的協(xié)同優(yōu)化，而不僅僅是減重本身，且這種護(hù)士主導(dǎo)模式在常規(guī)臨床實(shí)踐中是可行的。

當(dāng)前的ESC和ACC/AHA/HRS房顫指南支持生活方式干預(yù)，但主要將其列為II級(jí)推薦，且缺乏詳細(xì)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。這些隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)為將生活方式及風(fēng)險(xiǎn)因素管理升級(jí)為房顫管理的I級(jí)推薦提供了依據(jù)，尤其是在消融手術(shù)前后。

經(jīng)靜脈心房活檢的組織分析

心房活檢逐漸成為房顫患者心房心肌病表型分析的重要工具。

一項(xiàng)最新研究[5]對(duì)接受房顫消融術(shù)的患者進(jìn)行了右心房活檢，探討組織學(xué)結(jié)果、電解剖檢測(cè)和性別的關(guān)聯(lián)。活檢量化了纖維化與心肌細(xì)胞變性程度，這些指標(biāo)與心房低電壓區(qū)及結(jié)構(gòu)性重構(gòu)進(jìn)展相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的平均電壓更低、心肌細(xì)胞更小，兩種性別患者的病理解剖學(xué)參數(shù)（如纖維化百分比）與電生理學(xué)參數(shù)（包括房顫負(fù)荷）在其他方面相似。這表明，在同等低電壓水平下，女性的致心律失常可能性低于男性，更低的電壓并不代表更嚴(yán)重的纖維化，而是反映了更小的心房和更小的心房心肌細(xì)胞。因此，用于診斷顯著心房重構(gòu)和預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的左心房電壓臨界值，在女性中應(yīng)低于男性。

同一研究團(tuán)隊(duì)采用相同的電生理、病理解剖和活檢技術(shù)進(jìn)行的另一項(xiàng)研究[6]中，從578名患者的房顫消融術(shù)中系統(tǒng)獲取了心房樣本，在7%的樣本中發(fā)現(xiàn)了淀粉樣蛋白沉積。在合并左心室肥厚和廣泛心房低電壓基質(zhì)的老年患者中，這一比例升至20%–40%。其中許多為甲狀腺素運(yùn)載蛋白型沉積，在同時(shí)接受心室取樣的患者中，約有一半的淀粉樣蛋白沉積主要局限于心房。這定義了一種早期的、以心房為主的心肌病，此類(lèi)疾病若僅依賴(lài)常規(guī)臨床標(biāo)準(zhǔn)，極易被漏診。

這些數(shù)據(jù)突出表明，房顫患者的心房活檢可早期揭示特定的病理基質(zhì)，對(duì)上游治療、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）評(píng)估、淀粉樣變性篩查具有潛在影響。同時(shí)，心房活檢為電壓標(biāo)測(cè)提供了組織學(xué)驗(yàn)證，有助于優(yōu)化消融策略，并完善復(fù)發(fā)及心衰事件的風(fēng)險(xiǎn)分層。

就像腫瘤學(xué)領(lǐng)域一樣，患者心房組織的組織學(xué)和分子生物學(xué)數(shù)據(jù)的不斷增多，有望推動(dòng)心血管研究，有助于實(shí)現(xiàn)心房疾病的分子分型，驗(yàn)證影像學(xué)/生物標(biāo)志物的替代性，并為基質(zhì)導(dǎo)向治療方法的試驗(yàn)提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。

早發(fā)性房顫的基因檢測(cè)

房顫患者攜帶的潛在致病性基因突變，其預(yù)后影響可能遠(yuǎn)超出房顫本身。

2025年的一項(xiàng)研究[7]針對(duì)60歲以下新發(fā)房顫患者開(kāi)展了深度表型分析與基因篩查。研究?jī)?nèi)容包括臨床評(píng)估、心電圖、三代基因檢測(cè)、心臟影像學(xué)和動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)。

在242例患者中，采用心肌病/心律失?；驒z測(cè)組合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20%攜帶致病或可能致病突變?；驒z測(cè)陽(yáng)性最顯著的預(yù)測(cè)因素包括：心肌病史、結(jié)下傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、心臟磁共振顯示的T1升高或晚期釓延遲強(qiáng)化。

基因檢測(cè)改變了52%患者的臨床管理策略，如接受植入式心臟復(fù)律除顫器等。本研究凸顯了在早發(fā)性房顫中考慮遺傳病因的重要性。

傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏治療或可降低死亡與心衰風(fēng)險(xiǎn)

MELOS RELOADED研究[8]是一項(xiàng)基于注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的傾向評(píng)分匹配研究，該研究納入3382例因房室傳導(dǎo)阻滯、左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%、心室起搏比例＞20%而接受起搏器植入的患者，比較接受左束支區(qū)域起搏（LBBAP）和右心室起搏（RVP）的患者生存情況。

在4年隨訪中，LBBAP的生存更優(yōu)，絕對(duì)差異為11.8%。LBBAP是降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子（HR 0.53）。未能確認(rèn)左束支奪獲、LBBAP比例較低以及年齡是獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素。該結(jié)果強(qiáng)調(diào)了確保左束支奪獲的重要性，但因存在選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且LBBAP失敗可能代表心肌纖維化更廣泛、預(yù)后更差的亞組，故結(jié)論需謹(jǐn)慎解讀。

新型室性心律失常機(jī)制：內(nèi)源性膽堿能系統(tǒng)

一項(xiàng)研究[9]發(fā)現(xiàn)，心室肌細(xì)胞中存在一個(gè)此前未知的內(nèi)源性膽堿能系統(tǒng)，該系統(tǒng)調(diào)控心臟傳導(dǎo)，為抗心律失常藥物的研發(fā)開(kāi)辟了新途徑。

乙酰膽堿在心室肌細(xì)胞中誘導(dǎo)向內(nèi)電流，降低產(chǎn)生動(dòng)作電位所需的最小閾值電流，從而增強(qiáng)興奮性。該系統(tǒng)的功能缺陷與心臟病患者及動(dòng)物模型中危及生命的室性心律失常相關(guān)。與竇性心律者相比，室性心動(dòng)過(guò)速/室顫患者的乙酰膽堿遞質(zhì)囊泡、轉(zhuǎn)運(yùn)體及代謝酶的表達(dá)水平，以及α4和α7煙堿型乙酰膽堿受體表達(dá)均顯著降低。

在小鼠模型中，阻斷煙堿型乙酰膽堿受體可預(yù)防并終止室性心律失常。該研究揭示了心室肌細(xì)胞通過(guò)類(lèi)似于神經(jīng)元的化學(xué)傳遞模式進(jìn)行傳導(dǎo)，并發(fā)現(xiàn)了一系列預(yù)防和治療室性心律失常的新治療靶點(diǎn)。

該研究與另一項(xiàng)概念驗(yàn)證研究[10]中的新興基因治療策略互為補(bǔ)充，后者首次在中型動(dòng)物模型中證實(shí)了針對(duì)1型短QT綜合征（SQT1）的基因療法的有效性。

參考文獻(xiàn)：

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