“投保前有乳腺結(jié)節(jié)沒告知，得了乳腺癌就不賠”——這是保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)最常用的理由之一。然而，這一拒賠理由在法律上是否總能成立？當(dāng)保險(xiǎn)公司的解除權(quán)行使超過(guò)法定期限，或者未告知事項(xiàng)與最終確診疾病之間缺乏直接因果關(guān)系時(shí)，被保險(xiǎn)人仍可能獲得理賠。君審律所在廣東省茂名市代理的一起案件中，成功幫助一位乳腺癌患者推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險(xiǎn)金18萬(wàn)元。

案件背景：確診乳腺癌后的拒賠通知

2020年3月，茂名市民陳女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2023年8月，陳女士因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊就醫(yī)，經(jīng)穿刺活檢，被確診為“左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”。確診后，陳女士立即接受了手術(shù)治療，并同步向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。

然而，等待她的不是雪中送炭的理賠款，而是一紙《拒賠通知書》。保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳女士在2019年（投保前一年）的一份體檢報(bào)告中，曾有“乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS 3級(jí)）”的記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陳女士在投保時(shí)未如實(shí)告知這一健康狀況，違反了保險(xiǎn)合同的如實(shí)告知義務(wù)，因此決定解除保險(xiǎn)合同，不予賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：乳腺結(jié)節(jié)是否構(gòu)成“未如實(shí)告知”？未告知與乳腺癌有無(wú)因果關(guān)系？

本案的爭(zhēng)議集中在兩個(gè)層面：一是陳女士未告知“乳腺結(jié)節(jié)”是否屬于未履行如實(shí)告知義務(wù)；二是即使存在未告知情形，該未告知事項(xiàng)與最終發(fā)生的乳腺癌之間是否存在法律上的因果關(guān)系。

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，乳腺結(jié)節(jié)是乳腺癌的高危因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳女士未告知這一情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，對(duì)案件進(jìn)行了全面分析，形成了以“因果關(guān)系抗辯”為核心的訴訟策略：

1. 醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系質(zhì)疑：我們咨詢了乳腺外科專家，獲取專業(yè)醫(yī)學(xué)意見。專家指出，乳腺結(jié)節(jié)在育齡期女性中極為常見，絕大多數(shù)為良性，僅極少數(shù)可能發(fā)展為惡性腫瘤。BI-RADS 3級(jí)結(jié)節(jié)通常意味著“可能良性”，建議短期隨訪，其惡變概率低于2%。將2019年的3級(jí)結(jié)節(jié)與2023年確診的乳腺癌直接劃等號(hào)，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
2. 告知義務(wù)的邊界：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條及司法解釋，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)公司提出的明確詢問。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否目前或過(guò)去患有下列疾病：……腫瘤、結(jié)節(jié)、腫塊……”，這種概括性詢問是否足以涵蓋“乳腺結(jié)節(jié)”這一具體情形，存在爭(zhēng)議。
3. 不可抗辯條款的適用：保險(xiǎn)合同成立于2020年3月，至2023年8月陳女士申請(qǐng)理賠時(shí)，已超過(guò)三年之久，遠(yuǎn)超法律規(guī)定的兩年不可抗辯期。即使陳女士在投保時(shí)存在未告知情形，保險(xiǎn)公司在合同成立兩年后也已喪失解除權(quán)。

訴訟策略與法院判決

在茂名市人民法院的庭審中，君審律所律師將辯論焦點(diǎn)集中在“因果關(guān)系”這一核心問題上。我們向法庭提交了權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和專家證言，證明BI-RADS 3級(jí)結(jié)節(jié)的低惡變率，以及從結(jié)節(jié)到癌癥的演進(jìn)通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，2019年的結(jié)節(jié)與2023年的癌癥之間不存在直接的、必然的因果關(guān)系。

法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明陳女士2019年的乳腺結(jié)節(jié)與2023年確診的乳腺癌之間存在直接的、決定性的因果關(guān)系。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，投保人未告知的事項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響”的，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。本案中，保險(xiǎn)公司未能完成這一舉證責(zé)任。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向陳女士支付重大疾病保險(xiǎn)金18萬(wàn)元。