當(dāng)一份百萬醫(yī)療險在投保人因嚴(yán)重?zé)齻暾埨碣r時，被保險公司以“投保前存在相關(guān)病史未如實告知”為由拒絕賠付，這40萬元的醫(yī)療費用該由誰來承擔(dān)？君審律所在河北省灤州市代理的一起案件中，成功幫助一位嚴(yán)重?zé)齻颊咄品ｋU公司的拒賠決定，獲賠醫(yī)療險保險金40萬元。

案件背景：嚴(yán)重?zé)齻蟮木苜r風(fēng)波

2022年，灤州市民李先生（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，李先生在家中因意外失火導(dǎo)致全身大面積燒傷，燒傷面積達(dá)45%，其中Ⅲ度燒傷面積超過20%。經(jīng)多次手術(shù)治療，醫(yī)療費用累計高達(dá)40余萬元。

出院后，李先生向保險公司申請理賠。然而，保險公司的回復(fù)讓他和家人陷入了更深的困境：拒賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李先生在三年前（投保前）曾因一次小面積燙傷住院治療，診斷記載為“右前臂Ⅱ度燙傷”。保險公司認(rèn)為，李先生在投保時未如實告知這一既往病史，違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：三年前的燙傷與本次燒傷是否構(gòu)成“未如實告知”？

本案的核心爭議在于：李先生投保前三年的小面積燙傷，與本次嚴(yán)重?zé)齻欠翊嬖陉P(guān)聯(lián)？該未告知事項是否構(gòu)成保險公司拒賠的合法理由？

保險公司的立場：保險公司主張，李先生在投保時未如實告知既往燙傷史，屬于《保險法》第十六條規(guī)定的“未履行如實告知義務(wù)”，且該病史與本次燒傷事故“同屬外傷范疇”，影響了保險公司的承保決定，因此有權(quán)解除合同并拒賠。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了全面駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據(jù)我國保險立法采取的“詢問告知”模式，投保人就自己的健康狀況無需主動告知，只對保險公司的詢問事項有如實告知的義務(wù)。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險公司的健康問卷中詢問的是“既往病史”而非“既往外傷史”。燙傷屬于意外傷害而非疾病，李先生不認(rèn)為這屬于需要告知的“病史”，具有合理性。
2. 醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性質(zhì)疑：我們向法庭提交了燒傷科專家意見，證明三年前的小面積燙傷與本次大面積燒傷之間，在病因?qū)W、病理機制上不存在任何關(guān)聯(lián)。燙傷愈合后不會增加再次燒傷的風(fēng)險，也不會影響燒傷的治療和預(yù)后。將兩次完全獨立的意外事件強行關(guān)聯(lián)，缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。
3. 未告知事項與保險事故的因果關(guān)系：根據(jù)《保險法》第十六條，投保人未履行如實告知義務(wù)，只有在未告知事項“對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響”的情況下，保險人才有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。本案中，李先生未告知的燙傷史，與其本次發(fā)生的燒傷事故之間不存在任何因果關(guān)系，不符合這一法定要件。
4. 投保人主觀狀態(tài)的認(rèn)定：李先生三年前的燙傷僅為Ⅱ度、小面積，早已完全愈合，未留下后遺癥。作為普通投保人，在填寫健康問卷時，很難將一次早已痊愈的意外燙傷視為需要申報的“病史”。其未告知行為不構(gòu)成“故意”或“重大過失”。

法院審理與判決

灤州市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條的“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險公司的健康問卷詢問的是“病史”，而燙傷屬于意外傷害，與“病史”的通常理解存在差異。保險公司未能證明其曾就“外傷史”向李先生進(jìn)行明確詢問。

其次，即使認(rèn)定李先生存在未告知情形，該未告知事項（三年前的小面積燙傷）與本次發(fā)生的保險事故（大面積燒傷）之間，不存在任何直接的、必然的因果關(guān)系。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定，未告知事項對保險事故的發(fā)生沒有“嚴(yán)重影響”的，保險人仍應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

最后，李先生在投保時未能回憶起三年前的短暫住院記錄，屬于一般過失而非故意隱瞞，其主觀惡性程度較低。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應(yīng)向李先生支付醫(yī)療保險金40萬元。