文 | 名醫(yī)大典 大河

圖 | 微攝

近日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），明確自2026年4月1日起全面施行。該《細(xì)則》進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等主體的欺詐騙保情形，加大違規(guī)處罰力度，織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管防護(hù)網(wǎng)，切實(shí)守護(hù)好群眾“救命錢”。

《細(xì)則》聚焦醫(yī)保基金使用全流程，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保個(gè)人兩類核心主體，清晰界定了各類違規(guī)騙保行為，處罰標(biāo)準(zhǔn)具體明確、剛性十足。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)五類違規(guī)行為將依法受罰，包括組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購銷售，將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，重復(fù)結(jié)算已報(bào)銷費(fèi)用等。對(duì)于此類違規(guī)，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的相關(guān)人員將被吊銷執(zhí)業(yè)資格。此外，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，拒不改正的，將被處以1萬元以上5萬元以下罰款。

針對(duì)參保個(gè)人，《細(xì)則》明確了六類以騙取醫(yī)?；馂槟康牡倪`規(guī)情形，涵蓋冒名就醫(yī)購藥、隱瞞第三方支付事實(shí)重復(fù)報(bào)銷、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品、長(zhǎng)期出借醫(yī)保憑證等。國家醫(yī)保局此前曝光的典型案例顯示，此類違規(guī)行為后果嚴(yán)重，如廣東省深圳市李某冒名就醫(yī)倒賣醫(yī)保藥品，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金9萬余元，最終被判處有期徒刑并處罰金；吉林省白城市高某隱瞞第三方賠付事實(shí)重復(fù)報(bào)銷，違規(guī)套取醫(yī)?；?.7萬余元，被責(zé)令全額退回并移送公安機(jī)關(guān)處理?！都?xì)則》明確，參保人違規(guī)造成醫(yī)?；饟p失1000元以上的，將被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月不等，情節(jié)嚴(yán)重的將被追究法律責(zé)任。

值得注意的是，《細(xì)則》健全了監(jiān)管體系，明確醫(yī)療保障行政部門將聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門，建立信息共享、聯(lián)合懲戒機(jī)制，同時(shí)搭建全流程智能監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管。對(duì)拒不配合調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保個(gè)人，將暫停醫(yī)保結(jié)算，直至其配合調(diào)查。

分析來看，此次《細(xì)則》的施行，是對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的進(jìn)一步完善，直擊以往監(jiān)管中的難點(diǎn)、痛點(diǎn)問題。當(dāng)前，醫(yī)保欺詐騙保行為仍有發(fā)生，不僅損害了醫(yī)?；鸢踩?，也影響了參保群眾的切身利益?！都?xì)則》通過明確違規(guī)情形、加大處罰力度，形成強(qiáng)有力的震懾，既能規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也能引導(dǎo)參保個(gè)人依法使用醫(yī)保權(quán)益。

醫(yī)?；鹗敲裆Ｕ系闹匾?，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩褪鞘刈o(hù)民生底線?！都?xì)則》的落地，標(biāo)志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入更加精細(xì)化、規(guī)范化的新階段，既為監(jiān)管部門提供了明確的執(zhí)法依據(jù)，也為各類主體劃定了行為紅線。未來，隨著多部門協(xié)同監(jiān)管、智能監(jiān)管的持續(xù)發(fā)力，加之全社會(huì)監(jiān)督氛圍的形成，必將有效遏制欺詐騙保行為，推動(dòng)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，切實(shí)保障參保群眾的合法權(quán)益。