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氨甲環(huán)酸：蛛網(wǎng)膜下腔出血的“禁忌”還是“救命藥”？

撰文丨辛勤的藥師

臨床上關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）中是否能使用氨甲環(huán)酸，一直存在爭議，接下來通過說明書及指南進(jìn)行如下討論：

一

說明書[1]

氨甲環(huán)酸注射液為抗纖維蛋白溶解藥物，說明書[1]禁用于SAH患者。其原因如下：

主要原因是可能增加腦水腫和腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。SAH后，腦血管處于一種特殊的病理生理狀態(tài)，使用氨甲環(huán)酸抑制纖溶系統(tǒng)可能會(huì)影響腦部的血液供應(yīng)和血管調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而引發(fā)腦水腫或腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，氨甲環(huán)酸還可能影響腦脊液中的纖維蛋白降解產(chǎn)物，進(jìn)一步加重腦部病變。因此，在SAH的情況下，通常不建議使用氨甲環(huán)酸。

二

中國藥典《臨床用藥須知》2020版[2]氨甲環(huán)酸禁忌證

1、對(duì)氨甲環(huán)酸過敏者禁用。

2、正在使用凝血酶的患者禁用。

3、活動(dòng)性血栓栓塞性疾病（深靜脈血栓形成，肺栓塞，血栓栓塞病史），包括視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞禁用氨甲環(huán)酸口服制劑（FDA說明書）。

4、活動(dòng)性血管內(nèi)凝血患者禁用氨甲環(huán)酸注射劑（FDA說明書）。

三

看看指南怎么說

?1、中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019 [3]

推薦意見： 對(duì)于需要推遲閉塞的動(dòng)脈瘤，再出血風(fēng)險(xiǎn)較大且沒有禁忌證的患者，短期內(nèi)（＜72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低動(dòng)脈瘤的再出血是合理的（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；

對(duì)于不明原因的SAH、不愿意手術(shù)的患者使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸等止血藥是合理的，但要謹(jǐn)防深靜脈血栓形成（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

推薦理由： SAH后是否應(yīng)用止血藥物存在爭議，現(xiàn)有研究提示抗纖溶藥物的使用利弊并存。早期、短時(shí)間使用氨基己酸可顯著降低SAH患者的再出血發(fā)生率并改善其3 個(gè)月時(shí)的臨床預(yù)后，且使用氨基己酸治療的患者在造影過程中均未發(fā)現(xiàn)腦血栓形成，但其下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，尤其是對(duì)于有既往深靜脈血栓形成病史的患者。

?2、中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）——第6章蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理推薦意見 [4]

推薦意見： 若患者有顯著的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又不可避免地需延遲動(dòng)脈瘤閉塞治療，且無絕對(duì)禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）；

不推薦對(duì)已行動(dòng)脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

推薦理由： 抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

?3、 2023年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA） 指南：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的管 理 [5]

推薦意見： 抗纖維溶解療法并不適用于SAH的常規(guī)療法。ULTRA試驗(yàn)提出使用氨甲環(huán)酸并不能顯著降低再出血率，也不能有效改善動(dòng)脈瘤破裂早期（試驗(yàn)中的中位時(shí)間為從癥狀發(fā)生起14小時(shí)）的SAH患者的功能預(yù)后。但短期的抗纖維蛋白溶解治療可以在管理患者中發(fā)揮作用；

推薦理由： 超早進(jìn)行抗纖維蛋白溶解治療可能會(huì)降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，此外，使用抗纖維蛋白溶解劑治療并不能改善功能結(jié)局。在接受抗纖維蛋白溶解療法治療的患者中，減少再出血的結(jié)果存在沖突，功能結(jié)果也沒有明顯改善。

?4、2023NCS指南：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)重癥的監(jiān)護(hù)管理 [6]

推薦意見 ：不建議使用抗纖維蛋白溶解療法來預(yù)防動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）患者動(dòng)脈瘤破裂后的再出血（強(qiáng)烈推薦，中高證據(jù)質(zhì)量）；

推薦理由 ：SAH抗纖維蛋白溶解療法的最新、最大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究是SAH后超早期氨甲環(huán)酸（ULTRA）試驗(yàn)結(jié)論顯示：超早期、短期氨甲環(huán)酸治療不能改善6個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后。同樣，該RCT顯示再出血風(fēng)險(xiǎn)、死亡率、腦缺血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。

?5、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊(cè)（第 3 版） [7]

推薦意見 ：對(duì)于需要推遲閉塞的動(dòng)脈瘤，再出血風(fēng)險(xiǎn)較大且沒有禁忌證的患者，短期內(nèi)（＜72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低動(dòng)脈瘤的再出血是合理的；

對(duì)于不明原因的SAH，不愿意手術(shù)的患者使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸等止血藥是合理的，但要謹(jǐn)防深靜脈血栓形成；

推薦方案 ：首先給予1g的氨甲環(huán)酸，隨后每6h給予1g，直到動(dòng)脈瘤得到治療，最長治療時(shí)間不超過72h。

推薦理由： SAH后是否應(yīng)用止血藥物仍存在爭議。有證據(jù)表明，早期短時(shí)間使用氨基己酸可顯著降低SAH患者的再出血發(fā)生率并改善其3個(gè)月時(shí)的臨床預(yù)后。

綜上所述，氨甲環(huán)酸用于SAH仍有爭議，不推薦常規(guī)使用氨甲環(huán)酸等抗纖維蛋白溶解藥物。對(duì)于需要推遲閉塞的動(dòng)脈瘤，再出血風(fēng)險(xiǎn)較大且沒有禁忌證的患者，可短期內(nèi)（＜72h）使用氨甲環(huán)酸。對(duì)于不明原因的SAH、不愿意手術(shù)的患者可酌情使用氨甲環(huán)酸，但要謹(jǐn)防深靜脈血栓形成。但對(duì)于說明書寫明蛛網(wǎng)膜下腔出血禁用，充分評(píng)估后確需使用時(shí)，應(yīng)交代清楚用藥風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

參考文獻(xiàn)：

[1]氨甲環(huán)酸注射液.國藥準(zhǔn)字H14020887

[2]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2020年版)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2020:892-895.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組.中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019[J].中華神經(jīng)科雜志,2019,52(12):1006-1021.

[4]程忻,仲偉逸,董漪等.中國腦血管病臨床管理指南(第2版)(節(jié)選)——第6章蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理推薦意見[J].中國卒中雜志,2023,18(9):1024-1035.

[5]TreggiariMM,RabinsteinAA,BusiKM,etal.GuidelinesfortheNeurocriticalCareManagementofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage.NeurocriticalCare.2023;38(3):785-835.

[6]2023NCS指南：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)重癥的監(jiān)護(hù)管理（注：NCS為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)，全稱NeurocriticalCareSociety）

[7]王新高,李瑋.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊(cè)（第3版）[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2023.

責(zé)任編輯：老豆芽

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