作者：ymh999

編輯：pear

2022年，媽媽結束了她和肺癌九年半的斗爭。此后經(jīng)年，再回首總覺得遙遠，卻也是一生的潮濕。因身邊的親戚，加上之前的病友他們還在抗癌戰(zhàn)場，所以偶爾會有感而發(fā)。受論壇編輯邀約，將我的一些思考和感觸僅做分享，與各位戰(zhàn)友共勉。關于我家的治療過程在此不再贅述，各位可以點擊文章左下角【閱讀原文】查看之前的帖子。

本篇關于腦膜轉治療的經(jīng)驗寫于媽媽抗癌8年半（2021年），如今5年過去了，腦膜轉依然是肺癌戰(zhàn)友們極為兇險的一種轉移，本篇所記錄及分享的治療經(jīng)驗僅供參考，也參考了《肺癌腦膜轉移中國專家共識》（點擊查看）內(nèi)容做了些許補充。醫(yī)學發(fā)展日新月異，如今論壇內(nèi)也有許多專家直播分享腦膜轉治療知識，關于治療的更多科學知識內(nèi)容應多多學習專家的直播內(nèi)容。

本文希望給同處于深邃黑洞中摸索前行的同伴以視角和前瞻，哪怕是安撫一下迷茫情緒，也不枉費所見疾苦。發(fā)心于分享感受，愿這束微光，帶著生命意義，散發(fā)些許余熱。

因篇幅較長，本文將分為上下兩部分來分享，上篇將主要寫：

• 鞘注的時機
• 鞘注及腰椎穿刺后可能出現(xiàn)的副作用及應對方法
• 腰穿腦脊液檢查結果的意義

下篇將主要分享：

• 神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因
• 腦膜轉靶向治療耐藥后如何尋找出路
• 腦膜轉治療整體回顧

1

選擇鞘注的時機

1、當腦膜轉移進展比較迅速棘手時，且腦脊液基因或全身基因突變復雜，基因全陰等；

2、在靶向控制不力，盲試沒有把握的情況下；

3、已損害神經(jīng)，聽力、視力、壓迫下肢，導致腿軟無力、嗜睡或癱瘓的情況下；

4、靶向藥控制雖然有效，但是長期使用副作用大，不斷消耗體重，削弱體質時，不應該再執(zhí)迷靶向，應該及時扭轉思路，采用鞘注進行局部治療，保存體質。給靶向治療放假，給身體喘息機會；

5、既有腦膜轉移又有腦實質轉移，鞘內(nèi)化療先穩(wěn)局面。

以上情況下，及時啟用鞘內(nèi)化療，要比靶向藥更直接，如果想快速逆轉，聯(lián)合貝伐收益更大，或許能獲得一舉殲滅病灶的意外之喜。鞘內(nèi)化療也不能一直做，一般4~6周期后，病情會獲得一段時間的改善，可以再接續(xù)靶向治療，如有反復，鞘內(nèi)和靶向穿插進行，以期達到一個平衡、持久的目的。

道理如同靶向耐藥后采用體內(nèi)周期化療一樣，清掃耐藥基因后再重回靶向。

圖片來源：包圖網(wǎng)

2

鞘注及腰椎穿刺后可能出現(xiàn)的副作用及應對方法

正確看待鞘內(nèi)化療這一治療手段：它是一把雙刃劍，既治也傷。有很多病友，鞘注后效果立竿見影，腦膜轉癥狀改善或者消失，很幸運。但也有一些，因個體差異，沒有明顯效果。鞘注過后也引發(fā)了不同程度的副反應，像我家一樣，這樣的病友也不在少數(shù)，并且隨著治療次數(shù)的增多，化療藥神經(jīng)毒性的蓄積，在換取病情控制的同時也犧牲了很多體能和生活質量。

1

鞘注及腰椎穿刺后

可能出現(xiàn)的副作用

下面列舉一些腰椎穿刺術中及術后可能出現(xiàn)的情況，希望幫助大家區(qū)分副作用與進展，在治療前能夠心中有數(shù)。

1、

麻醉意外、心跳、呼吸驟停、死亡

腰穿麻醉藥通常用利多卡因，有人會對利多卡因過敏，建議看一下說明書，特別是心臟病人，在日常檢查中做增強CT，核磁的造影劑都對身體有一定程度的損傷，隨著病程的延長，應用多種治療方案后，過敏現(xiàn)象也有可能產(chǎn)生。

2、

心血管意外，心跳、呼吸驟停，死亡

3、

穿刺失敗

4、

顱內(nèi)壓過高，誘發(fā)腦疝

腦疝是顱內(nèi)壓增高的后果，顱內(nèi)腫瘤發(fā)展到嚴重程度可導致顱內(nèi)各分腔壓力不均，引起腦疝。而腦疝可能會導致中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腰椎穿刺時如果放出腦脊液過多，過快，使各分腔間的壓力差增大，腦組織下移（特別是存在第四腦室—后顱窩占位性病變的患者）也容易誘發(fā)腦疝。

鞘注的化療藥可能刺激側腦室的脈絡叢，使其分泌較多的腦脊液，進而引起頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓綜合征。

注：腰椎穿刺抽出少部分腦脊液降低了顱壓也能起到緩解頭疼的作用。加上鞘注前后使用激素藥物，使得鞘注一兩天內(nèi)癥狀緩解明顯。鞘注如果有效，可以緩解顱內(nèi)壓過高的癥狀，但是每個個例不同，腦膜轉、腦實質轉的程度不同，鞘注緩解的時間也不同，藥勁過后，腫瘤得不到穩(wěn)定控制，高顱壓會再反復。

腫瘤患者還可采用姑息性手術治療高顱壓及腦疝，如側腦室體外引流、腦脊液分流術、各種減壓術。根據(jù)《肺癌腦膜轉移中國專家共識》建議，存在惡性顱高壓、腦積水的患者，建議腦脊液分流術和腦室Ommaya囊植入。

5、

低顱壓頭痛

腰穿時放出腦脊液過多，過快，也可能造成低顱壓頭疼。這種多為體位性頭痛，坐起或抬頭、站立后加重，疼痛部位通常在枕葉或額葉，一般可自行緩解。

6、

化學性腦膜炎

可能跟鞘注的化學藥物有關，進而引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連，梗阻。

7、

神經(jīng)根損傷

腰穿給藥位置在L3-L4之間，化療藥最先從這里進入，可能導致周圍化療藥濃度過高，刺激附近的神經(jīng)根、造成馬尾神經(jīng)損傷，或者與穿刺針尖偏離人體中線較遠、誤傷了脊神經(jīng)根有關。

所以有些人會出現(xiàn) 腰疼、屁股疼、坐骨神經(jīng)疼，腿麻等癥狀，通常采取營養(yǎng)神經(jīng)治療、如：甲鈷胺、腺苷谷胺、維生素B1等，或待自行緩解。因此疼痛不一定是脊柱或者腰椎腫瘤轉移導致的，也可能是由于神經(jīng)損傷。

注：腦脊液蛋白質含量增加，也可能提示神經(jīng)根損傷。神經(jīng)類問題初見端倪時，應該及早及時干預，否則損傷越久越難恢復，影響生活質量。

據(jù)相關研究：對坐骨神經(jīng)痛患者外科及保守治療后的CSF總蛋白水平進行了動態(tài)檢測，發(fā)現(xiàn)CSF總蛋白水平與患者的腿痛及殘疾嚴重程度等臨床表現(xiàn)密切相關。推測CSF總蛋白的升高是由于血漿蛋白從受損的神經(jīng)根漏出所致。CSF總蛋白水平測定可用于判斷坐骨神經(jīng)痛患者的神經(jīng)根功能狀況，也可作為預后的一個生化指標。

8、

局部感染

9、

局部出血（腰穿導致硬膜囊出血）

10、

顱內(nèi)感染：埋囊患者更應該注意

11、

一過性或成長性截癱（刺激神經(jīng)根導致）

12、

化療后白細胞或粒細胞減少

可并發(fā)嚴重的感染，敗血癥

13、

化療后血小板減少

導致皮膚、粘膜出血、便血、血尿等，嚴重時可出現(xiàn)重要臟器出血。

14、

化療后紅細胞減少，產(chǎn)生貧血

15、

黏膜炎

如口腔、食管、胃腸及泌尿系統(tǒng)黏膜炎等，影響病人進食，并有繼發(fā)嚴重感染的可能。

16、

肝、腎功能損害

17、

心律失常、心肌損害，甚至心力衰竭

18、

惡心、嘔吐、脫發(fā)

19、

過敏反應

20、

化療無效，病情進展

21、

其他難以預料的副作用與意外

以上這些情況，我家曾出現(xiàn)過12、13、15、16、17、18、19。

其實，大多數(shù)時候治療是安全的，至于發(fā)生的概率取決于醫(yī)生的技術，患者自身的情況。我們能做的就是選好醫(yī)生，這一點上，我個人認為是<選擇大于努力>。一個技術一流的醫(yī)生可以幫你規(guī)避掉很多風險點，提升治療的有效率。

注：論壇現(xiàn)在有《與愛之家》小程序了，里面可以找到能做腦膜轉鞘注的醫(yī)生，其中不少醫(yī)生都是大家耳熟能詳?shù)摹Ｒ部梢栽诓∮讶豪锒鄦枂?，看看大家的?jīng)驗推薦。

2

副作用應對方法分享

我們遇到的副作用主要體現(xiàn)在骨髓抑制和神經(jīng)毒性上。而我家還存在一個心臟毒性的問題。

鞘注后如果出現(xiàn)白細胞、血小板減少、中性粒細胞減少等骨髓抑制問題，要及時采血檢查發(fā)現(xiàn)，可以提早預防，或者事后補救。

心臟毒性的問題：每個人的副作用體現(xiàn)都不同，因體質各異。對于心率高這一明顯易查的表現(xiàn)要引起重視。往往鞘注之前，大家可能都經(jīng)歷過大劑量的靶向治療，奧希替尼、達可替尼，佐利替尼、貝伐珠單抗等藥物都會對心臟有所損傷，鞘注也難免，特別是打了利多卡因等麻醉藥后，加上化療藥的毒性疊加。我家每次查都是心肌酶高（高不多），提示有心肌損傷，鞘注回來都要打心臟藥。

鞘注前的預處理，準備工作充分也能避免副作用過大：需要吃一周葉酸，肌注B12，吃三天潑尼松，后續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)的甲鈷胺要跟服一段時間，補充亞葉酸鈣作為解毒劑等。

注：因當時醫(yī)療技術受限，我家并未使用過Ommaya囊，在《肺癌腦膜轉移中國專家共識》中也有講述，針對腦膜轉移常見并發(fā)癥及姑息治療：

共識24：建議鞘注化療，優(yōu)先選用腦室Ommaya囊（Ⅱ級，97%）。

共識25：存在惡性顱高壓、腦積水的患者，建議腦脊液分流術和腦室Ommaya囊植入（Ⅱ級，99%）。

關于Ommaya囊的使用知識，大家也可以多看看論壇內(nèi)的直播，我在這放上幾篇供參考。

林根教授：詳解鞘注、裝囊等腦膜轉移診療要點| 直播回顧

金玉良言：Ommaya囊植入聯(lián)合鞘注救治腦膜轉移危重患者 | 直播回顧

“振”守腦膜-腦膜轉移的診療經(jīng)驗分享丨直播回顧

圖片來源：包圖網(wǎng)

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重視腰穿腦脊液檢查的結果（輔助診斷腦膜轉與腦膜炎、感染等非腦膜轉）

1

腦脊液細胞學檢查的意義

觀察療效與區(qū)分副作用：特別是有些腦實質合并腦膜轉移的病友，經(jīng)歷了腦轉移的綜合治療，全腦放療、伽馬刀、鞘注等多種治療手段，遺留了部分副作用，往往是體感差與轉移灶侵襲以及治療損傷交雜在一起，這時借助腦脊液生化檢查來判斷區(qū)分就顯得十分必要。

01

腦脊液的一般性狀檢查：

外觀、透明度、凝固物。（顏色判斷是否正常，排除腦膜炎、感染以及脊柱轉移瘤等）。正常腦脊液為無色水樣液體，顏色不同對應不同顱內(nèi)疾病。

02

腦脊液壓力檢查：

成人80~180mmH?O，低顱壓＜80mmH?O，高顱壓＞200mmH?O。

03

腦脊液的化學檢查：

包含蛋白定性，細胞總數(shù)、單個核白細胞、多個核白細胞以及葡萄糖和氯化物檢查等。

04

腦脊液總蛋白（TPC）增加：

腦膜轉移瘤。常見于腦脊液蛋白含量增加↑

05

葡萄糖 （CLU）：

腦膜瘤通常見于葡萄糖降低↓

06

氯化物（CL）：

腦膜轉氯化物降低↓

2

腦脊液腫瘤指標的提示

通過指標的升降變化來反映鞘注療效。和血液一樣，也存在敏感和不敏感指標，建議測全面，找出敏感指標進行對比。我家是CEA敏感。如果血液中CEA升高，在全身穩(wěn)定的情況下，要警惕腦部問題。通過檢查神經(jīng)元特異性烯醇化酶和胃泌素釋放肽前體 等特異性指標、來提早預判表型轉化，例如腺癌轉小細胞等。

治療方式同樣可采用鞘內(nèi)化療，根據(jù)《肺癌腦膜轉移中國專家共識》中提示，培美曲塞、甲氨蝶呤、塞替派和阿糖胞苷是最常用的鞘內(nèi)注射藥物，推薦培美曲塞作為首選。

圖片來源：包圖網(wǎng)

3

腦脊液細胞病理學分析的必要

腦脊液檢測是否發(fā)現(xiàn)<核異型細胞>是確診腦膜轉移的重要診斷標準之一。腦膜轉不一定測出核異型細胞（我家是第三次鞘注后才測到，鞘注前還測過兩次都沒測出），但是測出來核異型細胞就一定出現(xiàn)了腦膜轉。

其實無論是腦膜轉移還是其他部位轉移都不是個孤立的問題，都是因為“肺原發(fā)”播散而來的。所以任何把局部治療和整體治療割裂開來單獨處理的辦法也只能做到一時的壓制。長效的控制還是要穩(wěn)住“原發(fā)”，阻斷“釋放源”。

其實，到了腦膜轉移這一步了，問題已不再那么單純了，往往也會伴隨其他地方的進展。這時候唯有肺、腦同治，兼顧二者的平衡，掌控住全局，才能在抗癌的路上繼續(xù)前行。

每家的情況不同，還是要選適合自家的方案，吸取經(jīng)驗固然好，但也不要忽視失敗，重視教訓才能多避坑。說點寬慰的話，千萬別給自己太大壓力，眼里只看到成功的例子。

犯錯了或者失敗了便一味地自我悔恨。把別人的正能量當成了自己失敗后自我對照的鏡子，反而內(nèi)化成了負面情緒。陷到抗癌的漩渦里拔不出來。久而久之，郁悶不得舒，倒把自己搞成了抑郁癥。

面對生老病死的人生常態(tài)，努力過后，有時候我們應該正視自己的無能為力?？陀^理性地看待“病”這個字。可以站在醫(yī)生的角度思考看看，省得當局者迷。格局大一些，你會發(fā)現(xiàn)人生豁然開朗。

下一篇文章將繼續(xù)做經(jīng)驗分享，感興趣的戰(zhàn)友可以關注一下，有問題歡迎在評論區(qū)共同交流。

圖片來源：包圖網(wǎng)