在往期推文中

我們講過(guò)藥品報(bào)銷必須滿足的條件

——納入醫(yī)保藥品目錄

點(diǎn)擊回顧：

那么，藥品納入醫(yī)保目錄

是否意味著一定可以報(bào)銷？
還需要滿足什么條件？

今天小保就來(lái)講清楚

政策回顧

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

01以疾病診斷或治療為目的；

02診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；

03由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；

04由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

05按規(guī)定程序經(jīng)過(guò)藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

哪些情況下，

納入醫(yī)保目錄的藥品不能報(bào)銷？

1.超出藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥的用藥。

生產(chǎn)企業(yè)要在藥品說(shuō)明書上明確適應(yīng)癥范圍，通俗地說(shuō)就是能治什么病或緩解什么癥狀。國(guó)家藥監(jiān)部門在批準(zhǔn)藥品上市時(shí)，都會(huì)對(duì)藥品的適應(yīng)癥進(jìn)行審批。只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說(shuō)明書適應(yīng)癥的，醫(yī)保方可支付。

小A在醫(yī)院因“干燥綜合征”就診，醫(yī)生根據(jù)小A病情開具某風(fēng)濕免疫病藥品，該藥品的說(shuō)明書適應(yīng)癥為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，青少年慢性關(guān)節(jié)炎，盤狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及由陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚疾病?！币颉案稍锞C合征”超出藥品法定說(shuō)明書適應(yīng)癥，醫(yī)保不予報(bào)銷。

2.超出醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的用藥。

國(guó)家在發(fā)布醫(yī)保目錄時(shí)，會(huì)在部分藥品明確限定支付范圍，如限兒童、限生育保險(xiǎn)、限搶救等不同的內(nèi)容，只有參保人在符合相應(yīng)的情況時(shí)，醫(yī)保才能報(bào)銷。

小A在門診看病時(shí)，醫(yī)生給他開了一種氨基酸注射液，醫(yī)生解釋說(shuō)這個(gè)藥品需要自費(fèi)結(jié)算。他很疑惑，因?yàn)橹白≡簳r(shí)同樣用過(guò)這個(gè)藥，當(dāng)時(shí)是可以報(bào)銷的。原來(lái)，這種氨基酸注射液的醫(yī)保支付范圍是“限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、且不能經(jīng)飲食補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的住院患者使用”。也就是說(shuō)，只有符合這幾個(gè)條件的住院患者使用，醫(yī)保才能報(bào)銷。小A是門診就醫(yī)，所以無(wú)法報(bào)銷。

根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)目錄管理規(guī)定，醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響；超說(shuō)明書及醫(yī)保限定支付范圍用藥目前未納入基本醫(yī)保支付范圍，需由患者承擔(dān)相應(yīng)治療費(fèi)用。

因此，在就醫(yī)時(shí)做到合理用藥、合規(guī)支付，才能更好地享受醫(yī)保待遇！

來(lái)源 | 廣州醫(yī)保

編輯 | 劉瑩 張鐘文 陳嘉蕾

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