閱讀提要：全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師霍勇強調(diào)：“真正實現(xiàn)慢病‘防治康管’全流程管理，需要從醫(yī)療機構(gòu)到社區(qū)到公眾形成一個完整的管理體系，醫(yī)療機構(gòu)必須改變‘重治輕管’的現(xiàn)狀，并與社會各界有機聯(lián)動，把治療和疾病預(yù)防、長期管理密切結(jié)合。”

（人民日報健康客戶端記者 邱越 石夢竹）2月24日，丙午馬年第一個工作日，北京市天通苑北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)群里就熱鬧了起來?！罢垎柹鐓^(qū)的課程啥時候開課？”“元宵節(jié)前有課嗎？”……群友們期待的是中心組織的認知康復(fù)訓(xùn)練課程，這是專門針對社區(qū)內(nèi)65歲以上有輕度認知障礙的老年群體開設(shè)的康復(fù)課程。

老人們盼望的，不僅是一堂課，而是一種能被“管起來”的健康安全感。但這種樸素的期待，在當前我國的慢病防治體系中仍然是稀缺品。這也成了今年全國兩會上代表委員們憂心的事。

沉重的現(xiàn)實：約八成死亡背后都是慢性病這個“殺手”

據(jù)國家衛(wèi)健委消息，隨著人口老齡化、居民生產(chǎn)生活方式的不斷變化，我國心腦血管疾病、癌癥等慢性病發(fā)病率總體呈上升趨勢，慢性病死亡人數(shù)占居民總死亡的比例超過80%，而慢性病由于發(fā)病率高、病程長、有效控制率低、經(jīng)濟負擔(dān)重等特點，已經(jīng)成為威脅群眾健康、影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大問題。

面對這個“殺手”，我們的醫(yī)療服務(wù)體系卻顯得力不從心。

“我們把健康比成數(shù)軸，一端是逝去另一端是健康完好狀態(tài)，‘防治康管全鏈條服務(wù)’的核心作用，就是幫助人們做好疾病預(yù)防和健康促進，使健康狀態(tài)向完好的方向推進，幫助患病群體控制病情避免惡化，對亞健康群體通過干預(yù)幫助其向更健康的方向靠近?！北本┣迦A長庚醫(yī)院副院長、天北中心主任高鳳莉表示。

北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師霍勇（左二）、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任醫(yī)師王貴齊（右二）在2026“兩會健康策”系列直播訪談節(jié)目中討論。

這個理想很豐滿，但現(xiàn)實很骨感。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任醫(yī)師王貴齊常年致力于推進腫瘤早篩工作，他發(fā)現(xiàn)，約60%的腫瘤患者同時患有高血壓、糖尿病、心腦血管等慢性病，其中又有約20%的病人接受過針對這些慢病的介入性治療。這說明在腫瘤防治過程中，對患者合并的慢病進行同防共治共管的必要性和重要性。

全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師霍勇告訴記者，心腦血管疾病患者術(shù)后康復(fù)需求高，尤其是心衰、心肌梗死的患者，要想使患者從疾病狀態(tài)能恢復(fù)到疾病對其影響很小，甚至恢復(fù)健康狀態(tài)，康復(fù)是關(guān)鍵！“這屬于疾病管理的范疇，但我國的康復(fù)專業(yè)服務(wù)體系是遠遠不足的?！?/p>

“當人口年齡結(jié)構(gòu)從年輕社會轉(zhuǎn)向深度老齡化，當面對數(shù)以億計的慢病患者群體，我們的醫(yī)療服務(wù)體系，如何實現(xiàn)從以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)型？‘防治康管’四個字正是解決這個問題的‘題眼’?！被粲卤硎?。

斷裂的鏈條：“鐵路警察各管一段”、支付機制缺位

在被稱為“亞洲最大社區(qū)”的天通苑，北京清華長庚醫(yī)院與昌平區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合，在天通苑北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取了“共建共管”模式，將人員、技術(shù)、服務(wù)、管理從三級醫(yī)院直接下沉，嘗試讓“防治康管”在天通苑形成“閉環(huán)”。

1月29日下午，老人們正在北京市天通苑北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加認知康復(fù)訓(xùn)練課程。邱越攝

這里的確有不少亮眼的嘗試：定期為社區(qū)65歲以上老人進行認知功能篩查，篩出認知功能減退的老人后主動聯(lián)系、動員參加訓(xùn)練；組建居家健康管理團隊，為社區(qū)內(nèi)老人提供上門照護，幫助其做好長期疾病管理；承擔(dān)全人群健康篩查職責(zé)，在老年體檢中進行社區(qū)眼科疾病篩查，在1141人中篩出近30%的眼病陽性患者。

天北中心的居家健康管理團隊曾遇到過一位80多歲的慢性阻塞性肺病老人，因肺部反復(fù)感染多次進出重癥監(jiān)護室。出院后老人因吞咽功能受損卻拒插胃管、堅持自主進食，導(dǎo)致感染頻繁反復(fù)，平均幾周就需再次住院。團隊接手居家照護后，護士每日上門檢查咳痰與呼吸狀態(tài)，呼吸治療師及時提供氣道管理服務(wù)，營養(yǎng)師調(diào)整飲食方案調(diào)節(jié)食物黏稠度。如今，老人已半年未入院，不僅能自主進食，還能在床旁站立、正常表達。

這樣的案例令人振奮。但霍勇的一番話道出了這些探索的局限：“這些嘗試，目前都沒有上升到國家政策的層面?！痹谒磥?，北京清華長庚愿意做這些事，“是出于醫(yī)院的責(zé)任心和熱情，沒有任何標準和體系的支撐，只能解決一小部分患者的困難?！?/p>

問題出在哪里？“就像‘鐵路警察’各管一段。”霍勇用一句話精準概括。

“管健康這件事，衛(wèi)健委、藥監(jiān)局、疾控局，還有中醫(yī)局……越分越復(fù)雜，銜接也不通暢?！被粲卤硎荆F(xiàn)在大力推動的三醫(yī)協(xié)同可以在很大程度上緩解這個問題，但從推行效果來看可能還有很長的一段路要走。

此外，支付機制缺位也是重要的問題之一?；粲轮赋?，醫(yī)保目前只解決院內(nèi)、住院，康復(fù)階段幾乎醫(yī)保不管，也沒有商保能埋單?！耙鉀Q‘防治康管’的脫節(jié)問題，必須建立和完善包括醫(yī)保、商保在內(nèi)的多元化支付體系?！?/p>

王貴齊和高鳳莉感受頗為一致：當前的醫(yī)療信息化體系以各機構(gòu)為核心尚未建立機構(gòu)之間有效的互聯(lián)互通互認的機制，各醫(yī)院、社區(qū)、康復(fù)機構(gòu)之間形成了眾多“信息煙囪”，壁壘嚴重。

“比如，同一個疾病，同樣一個型號的CT設(shè)備，不同的機構(gòu)可能會給出不同的診斷，由于信息無法跨機構(gòu)流通，患者可能不得不多次重復(fù)檢查?！蓖踬F齊說。

霍勇強調(diào)：“真正實現(xiàn)慢病‘防治康管’全流程管理，需要從醫(yī)療機構(gòu)到社區(qū)到公眾形成一個完整的管理體系，醫(yī)療機構(gòu)必須改變‘重治輕管’的現(xiàn)狀，并與社會各界有機聯(lián)動，把治療和疾病預(yù)防、長期管理密切結(jié)合?！?/p>

破局之道：系統(tǒng)性重構(gòu)，解決“誰服務(wù)、誰付費、誰監(jiān)管”問題

2025年10月，國家衛(wèi)生健康委會同國家發(fā)展改革委、財政部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局5部門制定并印發(fā)《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》。文件明確提出，要整合基層慢性病防、篩、診、治、管、康全流程健康管理服務(wù)功能，為群眾提供綜合、系統(tǒng)、連續(xù)服務(wù)。

政策的風(fēng)向已經(jīng)轉(zhuǎn)變，而要真正構(gòu)建起覆蓋全民的防治康管全鏈條服務(wù)體系，仍需要從頂層設(shè)計到基層實踐的系統(tǒng)性重構(gòu)。

在霍勇看來，目前的部門分割是慢病管理難以推進的根本原因，需要建立一個能夠統(tǒng)籌衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)、民政、財政等相關(guān)部門的高層協(xié)調(diào)機制，是打破“鐵路警察各管一段”困局的關(guān)鍵一步。

此外，當前慢病管理“誰服務(wù)、誰付費、誰監(jiān)管”的問題仍沒有解決。霍勇指出，醫(yī)保目前只解決院內(nèi)住院問題，不管院外，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)，絕大部分慢性疾病都不在公共衛(wèi)生服務(wù)項目里面?！氨热缧哪X血管疾病中，只有高血壓被納入，連冠心病都不在其中，這非常不利于公眾進行疾病管理?！?/p>

安徽省于2025年12月發(fā)布的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病按人頭付費與健康管理服務(wù)一體化試點工作方案》提供了一個改革樣本。方案明確，由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康三部門聯(lián)合推進，將高血壓、糖尿病等病種納入試點，實行按人頭付費與健康管理一體化。這種多部門協(xié)同的機制設(shè)計，正是破解分割管理的有益嘗試。此外，該方案實現(xiàn)了醫(yī)?；鹣蚧鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)打包支付，支持建設(shè)防、篩、治、管、康全流程健康管理服務(wù)體系。方案明確，決算結(jié)余留用資金按照縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)2∶5∶3的比例分配，體現(xiàn)向基層傾斜——這意味著，基層把慢病患者管得越好、住院越少，結(jié)余越多、收益越大。

這種“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的機制，將從根本上激勵醫(yī)療機構(gòu)從“多治病”轉(zhuǎn)向“管健康”。高鳳莉建議，應(yīng)將健康管理、康復(fù)護理、居家照護等服務(wù)納入保險報銷范圍，調(diào)整護理服務(wù)的收費標準，體現(xiàn)護理人員的勞動價值，同時加快推進長護險全覆蓋。

在信息互通方面，《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確提出“強化數(shù)智賦能，推進機構(gòu)間信息互通共享”。高鳳莉建議，應(yīng)將患者在不同機構(gòu)、不同階段的健康信息串聯(lián)起來，實現(xiàn)從預(yù)防到治療、康復(fù)、管理的信息連續(xù)。

“但有一點要明確，不能把所有希望都寄托在政府身上?！被粲绿貏e強調(diào)，“每個公民是健康的第一責(zé)任人，你自己要首先做好。但另一方面，我們也需要更多的社會資源來參與?！?/p>

他提出，應(yīng)引入各種商業(yè)保險、慈善力量以及公眾自付費用，把這些資源納入慢病管理體系?！暗紫纫雠_文件，讓人家能夠有機會、有可能去參與其中。我相信社會資源可能比政府投入能解決的問題更多、資源量更大?！?/p>

當老人們一邊做著手指操一邊朗聲笑著猜成語，當長期臥床的老人在正確管理后逐漸穩(wěn)穩(wěn)站起——這些看似微小的日常，恰恰勾勒出“防治康管”最真實的模樣。當醫(yī)療服務(wù)真正走出診室、走進生活，“以人民健康為中心”便不再是一句口號，而成了每一個家庭心中那份踏實的依靠。