一、理賠爭(zhēng)議：妻子捐腎給丈夫，誰(shuí)該獲得保險(xiǎn)金？

客戶王某投保一份重疾險(xiǎn)，保額50萬(wàn)元，其中包含“器官移植保險(xiǎn)金”條款：“被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害需要接受器官移植，且實(shí)際實(shí)施了移植手術(shù)的，本公司按約定給付保險(xiǎn)金?！?/p>

王某因尿毒癥需進(jìn)行腎臟移植，其妻子配型成功，自愿捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟。移植手術(shù)順利完成。王某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)器官移植保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司卻稱：“條款約定的‘接受器官移植’，是指被保險(xiǎn)人作為受體獲得器官。本案中，被保險(xiǎn)人確實(shí)是受體，但器官來(lái)源于活體捐獻(xiàn)，不屬于條款保障范圍?！彼炀苜r。

二、澤良策略：以“條款未區(qū)分器官來(lái)源”破局

澤良接受委托后，仔細(xì)審查條款原文，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司的拒賠理由并無(wú)條款依據(jù)。

1、核心論點(diǎn)：條款未限定器官必須來(lái)源于“尸體”還是“活體”。

澤良律師向法庭闡明：保險(xiǎn)合同對(duì)“器官移植”的定義中，僅要求“因疾病或意外傷害需要接受器官移植，且實(shí)際實(shí)施了移植手術(shù)”，并未明確限定器官來(lái)源。無(wú)論是尸體捐獻(xiàn)還是活體捐獻(xiàn)，對(duì)于受體而言，接受的都是器官移植手術(shù)，醫(yī)學(xué)上無(wú)任何區(qū)別。保險(xiǎn)公司自行將“活體捐獻(xiàn)”排除在保障范圍之外，屬于單方限縮條款，缺乏合同依據(jù)。

2、引入器官移植醫(yī)學(xué)事實(shí)。

澤良律師邀請(qǐng)移植科專家出具意見(jiàn)：在臨床實(shí)踐中，活體器官捐獻(xiàn)（尤其是親屬間捐獻(xiàn)）是解決器官短缺的重要途徑，其手術(shù)復(fù)雜程度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后管理難度，與尸體器官移植無(wú)異。將活體移植排除在保障外，不符合醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)。

3、運(yùn)用“合理期待原則”。

澤良律師主張：投保人購(gòu)買包含器官移植保障的重疾險(xiǎn)，其合理期待是——當(dāng)自己因器官衰竭需要移植時(shí)，無(wú)論器官來(lái)源如何，都能獲得經(jīng)濟(jì)支持。保險(xiǎn)公司以“活體來(lái)源”為由拒賠，違背了投保人的合理期待。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“受體身份即滿足理賠條件”

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同對(duì)器官移植的約定清晰明確——只要被保險(xiǎn)人作為受體實(shí)際接受了器官移植手術(shù)，即滿足理賠條件。保險(xiǎn)公司不得在條款之外附加“器官必須來(lái)源于尸體”的限制。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付50萬(wàn)元器官移植保險(xiǎn)金。

器官來(lái)源不應(yīng)成為理賠的障礙。澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從條款文義和醫(yī)學(xué)事實(shí)出發(fā)，為客戶擊破保險(xiǎn)公司自行添加的隱形門檻，讓每一份保障都落到實(shí)處。

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