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經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中反?？諝馑ㄈ?/strong>
馮偉杰 吳曉丹 劉克玄
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉手術(shù)中心
通信作者：劉克玄
Email: liukexuan705@163.com
基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“常見多發(fā)病防治研究”重點(diǎn)專項(xiàng)（2023YFC2506900）
例1患者，男，55歲，168 cm，63 kg，ASA Ⅱ級(jí)，因“右腰酸痛10余年”入院。患者10余年前起偶有右腰部酸痛，無向它處放射，可自行緩解，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。既往無高血壓，糖尿病，冠心病。既往發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)憩室，未予處理。不規(guī)律吸煙30年。?？撇轶w：體溫36.4 ℃，HR 95次/分，BP 110/60 mmHg，RR 19次/分，右腎區(qū)叩擊痛，左側(cè)無叩擊痛。輔助檢查：CT雙腎平掃示右腎多發(fā)結(jié)石，伴右腎盞輕度擴(kuò)張積液。Hb 98 g/L，K+ 3.37 mmol/L，白蛋白35.2 g/L，其余檢驗(yàn)結(jié)果基本正常。術(shù)前診斷：（1）腎結(jié)石伴腎積水（雙側(cè)，右側(cè)較著）；（2）重復(fù)腎（雙側(cè)不完全型）；（3）腎囊腫（雙側(cè)）；（4）前列腺鈣化；（5）泌尿系感染；（6）結(jié)腸憩室（多發(fā)）。擬于全身麻醉下行“經(jīng)皮腎鏡右腎結(jié)石碎石取石、右側(cè)輸尿管逆行插管、輸尿管支架管留置術(shù)”。
患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)。HR 63次/分，BP 110/60 mmHg，SpO2 97%，RR 19次/分。予靜脈靶控輸注丙泊酚3.5 μg/ml、靶控輸注瑞芬太尼4 ng/ml、靜脈注射氫嗎啡酮1 mg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)醫(yī)師首先于截石位留置右側(cè)輸尿管導(dǎo)管。隨后，轉(zhuǎn)為俯臥位，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)腎臟穿刺碎石術(shù)。腎鏡直視下見腎上盞及腎盂內(nèi)鑄型結(jié)石，其中最大約3 cm×3.5 cm，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲擊碎并吸出結(jié)石。手術(shù)進(jìn)行約1 h，此時(shí)患者HR由54次/分增快至80次/分，BP由107/66 mmHg下降至84/56 mmHg，PETCO2由29 mmHg降至20 mmHg，SpO2由98%下降至93%，予麻黃堿6 mg后HR恢復(fù)至67次/分，BP恢復(fù)至122/82 mmHg。檢查發(fā)現(xiàn)呼吸回路通暢，氣管導(dǎo)管在位，雙肺聽診呼吸音對(duì)稱清晰。10 min后，HR升高至104次/分后迅速降至61次/分，BP再次降至87/53 mmHg，SpO2降至93%，PETCO2無法正常顯示，立即予麻黃堿6 mg靜推，并增加去甲腎上腺素輸注速度。告知手術(shù)醫(yī)師，予留置腎造瘺管后快速更改體位為仰臥位。此時(shí)觀察到患者嘴唇及胸前淤紫，HR 39次/分，BP無法測(cè)出。立即采取胸外按壓，同時(shí)靜注腎上腺素1 mg，滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，純氧通氣，并進(jìn)行頭部冰帽降溫。同時(shí)，腹部及胸部超聲檢查未見明顯積液。隨后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography， TEE）檢查：心腔以及主動(dòng)脈內(nèi)存在大量空氣（圖1），并伴有卵圓孔未閉（patent foramen ovale， PFO）（圖2），考慮反?？諝馑ㄈ?。動(dòng)脈穿刺血?dú)夥治觯簆H 7.19，K+ 3 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L，予補(bǔ)鉀糾酸等治療，搶救約20 min后患者心臟復(fù)跳，心臟超聲顯示心臟內(nèi)氣泡較前明顯減少。術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入ICU，予亞低溫治療。術(shù)后第1天CT頭部平掃未見腦部水腫或缺血征象。術(shù)后第5天拔除氣管插管后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第13天順利康復(fù)出院，無遺留明顯神經(jīng)并發(fā)癥。
例2患者，男，62歲，170 cm，84 kg，ASA Ⅱ級(jí)，因“發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石7年”入院?；颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石，伴腰酸、尿頻，夜尿增多，每晚3～4次，無尿急、尿痛，無發(fā)熱。隨后，于外院行右側(cè)輸尿管軟鏡取石術(shù)。兩年后，右腎結(jié)石復(fù)發(fā)，期間于外院多次行體外沖擊波碎石術(shù)。既往無高血壓、冠心病。既往診斷糖尿病1年，口服降糖藥，血糖控制可。既往吸煙史10余年，現(xiàn)已戒煙4年，有飲酒史，每天1斤。專科查體：體溫36.4 ℃，HR 95次/分，BP 142/88 mmHg，RR 19次/分，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛，無明顯叩擊痛。CT雙腎平掃：右腎多發(fā)結(jié)石，雙側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張積水，右側(cè)為著。尿酸471 μmol/L，空腹血糖7.78 mmol/L，其余檢驗(yàn)結(jié)果基本正常。術(shù)前診斷：腎鑄型結(jié)石伴腎積水；2型糖尿病。本次擬于全身麻醉下行“右側(cè)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石、右側(cè)輸尿管逆行插管、右側(cè)輸尿管支架管留置術(shù)、右腎造瘺術(shù)”。
患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)。HR 85次/分，BP 137/89 mmHg，SpO2 98%，RR 15次/分。予靜脈靶控輸注丙泊酚3.0 μg/ml、靶控輸注瑞芬太尼3.5 ng/ml、靜注舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨50 mg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)并建立人工氣道后，手術(shù)醫(yī)師首先在截石位留置右側(cè)輸尿管導(dǎo)管，之后改為俯臥位，在超聲定位下穿刺針自右腎中上盞穿入，以金屬擴(kuò)張器自F8號(hào)開始依次擴(kuò)張至F24號(hào)，置入腎鏡直視下檢查見腎盂內(nèi)鑄型結(jié)石，大小約2.3 cm×1.8 cm，超聲碎石并吸出結(jié)石，留置右腎造瘺管。手術(shù)進(jìn)行約40 min，此時(shí)PETCO2由36 mmHg驟降至25 mmHg，BP由107/80 mmHg降至94/66 mmHg，HR 71次/分，較前無明顯變化，靜推麻黃堿6 mg，BP和PETCO2緩慢恢復(fù)正常。10 min后手術(shù)結(jié)束，將患者轉(zhuǎn)為仰臥位，此時(shí)HR突然由82次/分增快至128次/分后快速下降至38次/分，PETCO2由39 mmHg驟降至23 mmHg，SpO2由99%下降至88%，BP測(cè)不出。立即予持續(xù)胸外按壓，間斷注射腎上腺素24次，每次1 mg，間隔2～3 min，靜脈注射利多卡因100 mg、胸外電除顫7次治療心室顫動(dòng)，靜脈泵注氯化鉀2 g、葡萄糖酸鈣5 g、5%碳酸氫鈉750 ml糾正酸堿電解質(zhì)紊亂，靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg、冰帽腦保護(hù)等措施，同時(shí)TEE檢查示心房、心室內(nèi)大量氣體，伴有PFO，考慮反?？諝馑ㄈ尵冗^程中患者自主心律始終無法恢復(fù)，動(dòng)脈血壓維持在30～40/10～15 mmHg，SpO2維持在70%～80%之間。搶救約1 h后患者氣管內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫痰且瞳孔散大，直徑約6 mm，與患者家屬充分溝通后自動(dòng)離院。
討論PETCO2降低是術(shù)中空氣栓塞的早期臨床表現(xiàn)之一。本案例中兩例患者的首發(fā)生命體征改變表現(xiàn)為PETCO2的明顯下降伴有低血壓的發(fā)生。對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）中空氣栓塞的發(fā)生，目前尚未見有效的預(yù)防策略。
TEE檢查是檢測(cè)空氣栓塞最敏感的方法。此類患者心肺復(fù)蘇期間使用TEE既無需中斷胸外按壓，又可以持續(xù)監(jiān)測(cè)心功能以及心臟內(nèi)氣泡數(shù)量的演變。由于空氣栓塞的低發(fā)生率，在PCNL中常規(guī)使用昂貴且不便于攜帶的TEE監(jiān)測(cè)無法獲得推廣，而此類俯臥位的手術(shù)又極大地限制了經(jīng)胸心臟超聲的使用。影響空氣栓塞預(yù)后最重要的因素是進(jìn)入血液中空氣的量和速度［1］，因此，早期發(fā)現(xiàn)與診斷顯得尤為重要。在此類高危手術(shù)中，麻醉科醫(yī)師需密切留意PETCO2的變化，當(dāng)PETCO2和血壓出現(xiàn)不明原因的突然下降時(shí)，在積極循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，早期使用超聲評(píng)估有利于及早發(fā)現(xiàn)這一少見并發(fā)癥。
正常人群中PFO的發(fā)病率可高達(dá)27.3%［2］。本案例中兩例患者均通過術(shù)中TEE確診了PFO。據(jù)推測(cè)，這兩例患者出現(xiàn)PFO的原因，除了先天性因素外，還可能繼發(fā)于空氣栓塞引發(fā)的右心房高壓。當(dāng)大量空氣入血，導(dǎo)致右心房壓力急劇升高時(shí)，含氣泡的靜脈血可被迫經(jīng)PFO進(jìn)入左心系統(tǒng)，進(jìn)而引起冠脈，腦等全身多臟器的空氣栓塞。因此，PFO的存在是影響此類患者預(yù)后的重要因素之一。
既往病例報(bào)道中此類手術(shù)發(fā)生空氣栓塞的主要高危因素包括使用空氣行腎盂造影和使用N2O麻醉［3］，這類患者空氣栓塞的發(fā)生時(shí)機(jī)多位于手術(shù)的早期階段，由短期內(nèi)大量空氣入血所引起。而本病例中的兩例患者不合并有這兩項(xiàng)高危因素，空氣栓塞的發(fā)生節(jié)點(diǎn)更接近于手術(shù)的結(jié)束階段。推測(cè)此類情況下的發(fā)病機(jī)制可能是由于少量空氣的持續(xù)緩慢釋放入血，當(dāng)靜脈內(nèi)的空氣量累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并進(jìn)入心腔后才表現(xiàn)出臨床癥狀。
綜上所述，在PCNL中PETCO2突然下降并伴有不明原因低血壓時(shí)，應(yīng)考慮空氣栓塞這一少見并發(fā)癥的可能性，心臟超聲有助于早期診斷，同時(shí)需要留意PFO的存在。早期診斷和迅速的復(fù)蘇是影響空氣栓塞患者預(yù)后的重要因素。
參考文獻(xiàn)略。
DOI:10.12089/jca.2026.02.024
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