作者：劉輝&羅素素

“ 醫(yī)生，我的腫瘤能不能切？ ” 這是幾乎每一個(gè)肝癌患者的第一個(gè)問題。 肝癌的治療方式很多，但能否切除，決定了你是不是有根治的機(jī)會(huì)。

一、為什么手術(shù)在肝癌治療中最關(guān)鍵？

肝癌的治療方式有藥物、消融、放射、免疫、介入等多種，但在所有治療中，手術(shù)切除和肝移植是主要的根治手段；對(duì)部分早期微小病灶，消融亦可能達(dá)到潛在根治（需嚴(yán)格遴選）。

數(shù)據(jù)顯示：若能在早期發(fā)現(xiàn)并成功切除，5年生存率可超過60%（依人群與病理特征而異）[1]；若進(jìn)展到中晚期，生存率下降到不足15%[2]。

這也是為什么醫(yī)生在確診后第一步就會(huì)評(píng)估：

“這顆腫瘤能不能切？”

“能切多少？”

“切完后還能活得好不好？”

二、能不能切，不只是看腫瘤大小

很多人以為腫瘤小就能切，大就不能切，其實(shí)醫(yī)生看的是兩個(gè)核心問題：

簡(jiǎn)單來說：

手術(shù)不是只看腫瘤，還要看肝和人。

如果切得干凈，但肝功能撐不住，手術(shù)反而危險(xiǎn)；如果肝功能很好，但腫瘤長(zhǎng)在關(guān)鍵血管上，也切不了。

三、醫(yī)生如何判斷能不能切？

1.腫瘤本身因素

1）腫瘤大小與數(shù)目：

※ 一般而言單個(gè)腫瘤 ≤5 cm 可考慮切除；多發(fā)腫瘤要視情況而定。（但是單發(fā)的也不一定好切，還是要由腫瘤本身的因素，以及大小位置數(shù)目綜合決定）

2）是否有血管侵犯

※ 若存在主門靜脈或肝靜脈主干侵犯，通常不能切；

※ 若為分支侵犯，可個(gè)體化評(píng)估

3）是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

※ 出現(xiàn)肺、骨、腹膜或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不推薦手術(shù)。

2. 看肝功能儲(chǔ)備

1）Child–Pugh 分級(jí)（A、B、C）：

※ A級(jí)：肝功能良好，可手術(shù)

※ B級(jí)：需謹(jǐn)慎評(píng)估

※ C級(jí)：通常不適合手術(shù)

2）肝功能儲(chǔ)備

※ ICG（吲哚青綠）清除試驗(yàn)：

測(cè)肝臟代謝功能，比單純ALT、AST更敏感，反映的是整體功能儲(chǔ)備。對(duì)術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)更準(zhǔn)。高ICG-R15值提示術(shù)后肝衰竭高風(fēng)險(xiǎn)。

※ 肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)：

- 包括ALT/AST、TBil、Alb、PT等指標(biāo)

- 結(jié)合肝硬化程度、門脈高壓情況綜合判斷

3.全身情況：術(shù)前檢查包括心肺功能、營(yíng)養(yǎng)與免疫狀態(tài)、疾病合并癥等。

4. 影像學(xué)評(píng)估：CT/MRI增強(qiáng)掃描（判斷腫瘤邊界、血管關(guān)系、殘余肝體積等），潛在三維重建等。

5.術(shù)前分期與決策系統(tǒng)

BCLC分期系統(tǒng)（Barcelona Clinic Liver Cancer）[3]

中國(guó)肝癌分期（CNLC，China Liver Cancer Staging）[4]

四、手術(shù)不是終點(diǎn)，而是開始

即使手術(shù)切除徹底，仍需面對(duì)一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題——肝癌復(fù)發(fā)率極高。

肝臟強(qiáng)大的再生能力雖能幫助組織修復(fù)，卻也為殘余癌細(xì)胞提供了借機(jī)重生的機(jī)會(huì)。

手術(shù)切除僅清除了可見的腫瘤結(jié)果，而致癌的環(huán)境依然存在，只要這片土壤未被改善，新的芽（腫瘤）仍可能萌發(fā)。

統(tǒng)計(jì)顯示：肝癌術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)60%–70%[5]。

常見復(fù)發(fā)原因

※ 微小殘留病灶：

手術(shù)雖然切除了可見腫瘤，但微小癌灶或單個(gè)癌細(xì)胞可能已擴(kuò)散至周圍肝組織、血管或淋巴系統(tǒng)。

• 相關(guān)因素：

• • 潛在微血管侵犯（MVI）

  • 衛(wèi)星結(jié)節(jié)

  • 切緣陽性或切緣不足（<1 cm）

  • 高AFP水平、腫瘤分化差

※腫瘤再發(fā)：

在肝硬化或慢性肝炎背景下，整個(gè)肝臟處于致癌環(huán)境，可能在術(shù)后新生出第二個(gè)原發(fā)癌灶

• 相關(guān)因素：

• • 慢性乙肝、丙肝感染持續(xù)存在；

  • 肝硬化伴肝再生活躍；

  • 持續(xù)的炎癥、氧化應(yīng)激與DNA損傷。

因此，醫(yī)生可能會(huì)在術(shù)后安排：

※ 長(zhǎng)期抗病毒治療（乙肝患者）

※ 定期復(fù)查B超/MRI + AFP + PIVKA-II（每3–6個(gè)月）

※ 必要時(shí)聯(lián)合輔助治療（TACE、免疫或靶向藥）

五、轉(zhuǎn)化治療

當(dāng)醫(yī)生說暫時(shí)不能手術(shù)，并不意味著全沒希望。

對(duì)于初診時(shí)被認(rèn)為“不可切除”或“不適合手術(shù)切除”的肝癌患者，通過系統(tǒng)性治療（如靶向藥物、免疫治療、TACE、HAIC等）縮小腫瘤體積、控制病灶或改善肝功能，從而達(dá)到可切除的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而實(shí)施根治性手術(shù)。

這種治療方式被稱為轉(zhuǎn)化治療。常見策略包括 TACE、靶向聯(lián)合免疫治療、射頻或微波消融、放射治療等，同時(shí)還有一些新的靶點(diǎn)藥物，cart，細(xì)胞治療等臨床試驗(yàn)既?？梢詥为?dú)使用，也可以多種聯(lián)合，以期為患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

在國(guó)際上，越來越多患者通過轉(zhuǎn)化治療從不可切變成可切。

這也是東肝團(tuán)隊(duì)正在積極推進(jìn)的重要方向。

每一次肝癌手術(shù)，都是醫(yī)生在毫米級(jí)范圍內(nèi)平衡風(fēng)險(xiǎn)與希望的藝術(shù)。

能不能切，不僅取決于腫瘤大小，更取決于肝功能、血流、再生潛力和患者整體狀態(tài)。

作圖：徐藝桓海軍軍醫(yī)大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)5年制 本科生

走進(jìn)肝癌系列（目前到第6期，共21期）

參考文獻(xiàn)：

1.Rich NE, Yopp AC, Singal AG. Medical Management of Hepatocellular Carcinoma. Journal of Oncology Practice. 2017;13(6):356-364. doi:10.1200/jop.2017.022996

2.Li Q, Cao M, Lei L, et al. Burden of liver cancer: From epidemiology to prevention. Chinese Journal of Cancer Research. 2022;34(3):554-566. doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2022.06.02

3.Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. Journal of Hepatology. 2022;76(3):681-693. doi:10.1016/j.jhep.2021.11.018

4.China NHCotPsRo. Standard for diagnosis and treatment of primary liver cancer (2024 edition). J Clin Hepatol, 2024, 40(5). 2024;40:893-918. doi: 10.12449/JCH240508

5.Chan SL, Sun H-C, Xu Y, et al. The Lancet Commission on addressing the global hepatocellular carcinoma burden: comprehensive strategies from prevention to treatment. The Lancet. 2025;406(10504):731-778. doi:10.1016/s0140-6736(25)01042-6