一型糖尿病是一種需要終身依賴胰島素治療的自身免疫性疾病。然而，當(dāng)患兒因年齡尚小、病程較短，尚未出現(xiàn)合同約定的并發(fā)癥時(shí)，保險(xiǎn)公司往往以“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕賠付。君審律所近期在上海市代理的一起案件中，成功運(yùn)用免責(zé)條款效力規(guī)則，幫助一位一型糖尿病患兒推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險(xiǎn)金5萬元。

案件背景：患兒確診后的理賠困境

2020年，上海市民張先生為其年僅3歲的兒子小寶（化名）投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)。2024年，小寶因多飲、多尿、體重下降就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“一型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）”，并伴有糖尿病性酮癥酸中毒，醫(yī)院一度下達(dá)病重通知書。醫(yī)生告知，小寶需要終身依賴外源性胰島素注射維持生命，且必須嚴(yán)格控制血糖以避免并發(fā)癥。

確診后，張先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款中對(duì)“一型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下條件之一：（1）植入心臟起搏器治療心臟??；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小寶雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些條件，因此“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：并發(fā)癥條款是否構(gòu)成無效的免責(zé)條款？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)合同將“一型糖尿病”的理賠限定于已出現(xiàn)特定嚴(yán)重并發(fā)癥的情形，這種限定對(duì)于兒童患者是否具有法律效力？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設(shè)定為“確診+特定并發(fā)癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從醫(yī)學(xué)與法律兩個(gè)維度展開了深入論證：

1. 醫(yī)學(xué)上的不可能性：我們向法庭提交了《中國(guó)1型糖尿病診治指南》等權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并咨詢了兒科內(nèi)分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發(fā)癥（如植入心臟起搏器、因壞疽切除腳趾）多見于中老年糖尿病患者，通常需要數(shù)十年病程才會(huì)出現(xiàn)。對(duì)于年僅3歲的小寶來說，這些并發(fā)癥在其年齡段不可能出現(xiàn)。將患兒幾乎不可能達(dá)到的條件作為理賠前提，實(shí)質(zhì)上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外。
2. 免責(zé)條款的性質(zhì)認(rèn)定：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人的如實(shí)告知義務(wù)是體現(xiàn)保險(xiǎn)法基本原則之最大誠(chéng)信原則的基本內(nèi)容之一。同理，保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款也必須遵循誠(chéng)信原則。保險(xiǎn)合同已將“一型糖尿病”列為保障病種，在此基礎(chǔ)上又附加“需出現(xiàn)特定并發(fā)癥”的條件，實(shí)質(zhì)上是限縮了保險(xiǎn)責(zé)任范圍，排除了被保險(xiǎn)人本應(yīng)享有的理賠權(quán)利，符合免責(zé)條款的特征。
3. 提示說明義務(wù)未履行：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，該并發(fā)癥條款并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過程中也無人向張先生解釋這一條件的醫(yī)學(xué)含義及其對(duì)兒童患者的實(shí)際影響。
4. 疾病的實(shí)質(zhì)嚴(yán)重性：小寶因一型糖尿病曾導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，由醫(yī)生下達(dá)了病重通知書；確診后將終身依賴外源性胰島素注射，發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性，按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)合同對(duì)“一型糖尿病”附加的并發(fā)癥條件，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對(duì)張先生不發(fā)生法律效力。

其次，小寶因患1型糖尿病曾導(dǎo)致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，確診后將終身依賴外源性胰島素注射，發(fā)生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，該疾病具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性，按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度。

再次，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司如果在合同里設(shè)置了“免責(zé)條款”，就必須在客戶簽約時(shí)特別提醒，并作出清楚的解釋說明。否則，這些免責(zé)條款就是無效的。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司向小寶支付重大疾病保險(xiǎn)金5萬元。