北京協(xié)和醫(yī)院多學(xué)科專家近期實(shí)現(xiàn)“心肺同治”，同臺(tái)完成兩個(gè)四級(jí)手術(shù)，使危重患者轉(zhuǎn)危為安。

“醫(yī)學(xué)界”專訪協(xié)和醫(yī)院專家，還原這場(chǎng)高難度手術(shù)。

撰文 | 燕小六

北京協(xié)和醫(yī)院最近完成了一臺(tái)極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

“醫(yī)學(xué)界”獲悉，北京協(xié)和醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在同一臺(tái)手術(shù)中，以全微創(chuàng)方式先后完成心臟瓣膜置換和肺癌根治這兩臺(tái)四級(jí)手術(shù)，總出血量不足50毫升?；颊咝g(shù)后一天脫離呼吸機(jī)，一周康復(fù)出院。

這臺(tái)手術(shù)的難度不僅在于技術(shù)本身。心肺同患病的患者常常陷入“先治哪個(gè)都可能要命”的兩難。而且，聯(lián)合手術(shù)在很多醫(yī)院因?yàn)閰f(xié)作難度大、成本高而難以開(kāi)展。

北京協(xié)和醫(yī)院是怎么做到的？

心肺都有大問(wèn)題，先解決哪個(gè)？

張先生的身體警報(bào)是3年前拉響的。

一次外出活動(dòng)后，他出現(xiàn)呼吸困難、心悸氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。這是心臟瓣膜病里極為嚴(yán)重的一種：瓣膜無(wú)法正常關(guān)閉，大量血液反流，全身臟器始終處于“吃不飽”的狀態(tài)。因多種原因，張先生未接受手術(shù)治療。

2025年9月，第二個(gè)問(wèn)題來(lái)了。張先生體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院胸外科進(jìn)一步檢查，提示疑似惡性，需盡快手術(shù)，但術(shù)前評(píng)估的結(jié)果讓胸外科副主任醫(yī)師韓志軍皺起了眉。

“患者身體就像一臺(tái)零件老化卻強(qiáng)行運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器。”韓志軍告訴“醫(yī)學(xué)界”，由于瓣膜功能長(zhǎng)期異常，張先生的心功能已跌至極差水平，機(jī)體組織嚴(yán)重乏氧、代償。再加上高血壓、冠心病、痛風(fēng)、腦梗后遺癥等多種基礎(chǔ)病，常規(guī)肺部手術(shù)條件并不具備。

按診療規(guī)范，張先生應(yīng)先置換心臟瓣膜，術(shù)后康復(fù)3至6個(gè)月，待心功能恢復(fù)，再擇期切除肺部病變。但肺部問(wèn)題等不起?！拔覀?cè)u(píng)估患者的肺癌可能偏早期，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，越早手術(shù)越接近治愈。等待3至6個(gè)月，疾病可能進(jìn)展，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大幅增加?！表n志軍說(shuō)。

反過(guò)來(lái)也不行。“受損的心臟瓣膜會(huì)大量返流，手術(shù)當(dāng)中就可能出現(xiàn)危及生命的情況?！痹撛盒耐饪浦魅吾t(yī)師許尚棟說(shuō)。

一前一后都行不通，能不能同時(shí)做？

胸外科牽頭，心外科、心內(nèi)科、麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科參與，就張先生的病情展開(kāi)多次討論。

胸外科（左）、心外科（右）為術(shù)后患者復(fù)診

反復(fù)論證各類手術(shù)方案的可行性與潛在風(fēng)險(xiǎn)后，團(tuán)隊(duì)提出了一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的方案：全微創(chuàng)心肺聯(lián)合手術(shù)——經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣植入術(shù)聯(lián)合胸腔鏡肺癌根治術(shù)。

“這倆都是四級(jí)手術(shù)。”許尚棟告訴“醫(yī)學(xué)界”。四級(jí)手術(shù)通常步驟繁多、容錯(cuò)率極低、對(duì)團(tuán)隊(duì)和設(shè)備要求嚴(yán)苛，代表外科技術(shù)的最高級(jí)別。兩臺(tái)同做，難度可想而知。

這個(gè)方案的關(guān)鍵，在于“微創(chuàng)”。傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換需要體外循環(huán)支持，停跳心臟、鋸開(kāi)胸骨、剪除病變瓣葉后，再縫合新的人工瓣膜。

高齡、身體素質(zhì)差、無(wú)法耐受體外循環(huán)的患者，是手術(shù)禁忌人群。而經(jīng)心尖的微創(chuàng)介入技術(shù)，只需在患者左側(cè)肋間開(kāi)一個(gè)約5厘米的切口，將壓縮折疊好的人工瓣膜定點(diǎn)輸送到病變位置，取代損壞的主動(dòng)脈瓣，全程無(wú)需體外循環(huán)、無(wú)需心臟停跳。

“跨專業(yè)如隔山。心外科提出用微創(chuàng)介入更換心臟瓣膜時(shí)，我都覺(jué)得精妙極了。”韓志軍坦言，這是他在本次聯(lián)合手術(shù)中收獲的一個(gè)新知識(shí)。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)隨后梳理了手術(shù)器械、人員、操作的銜接流程，模擬了不同場(chǎng)景下的應(yīng)對(duì)方案。心外科、胸外科還專門(mén)討論了能否共用一個(gè)切口完成兩臺(tái)手術(shù)，以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷。

“后來(lái)發(fā)現(xiàn)難度很大。心外科切口的正下方就是搏動(dòng)的心臟，從這兒入路會(huì)遮擋、干擾胸外科手術(shù)視野。我們只能錯(cuò)開(kāi)位置，又做了一個(gè)小切口。”韓志軍回憶。

北京協(xié)和醫(yī)院心外科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)/圖源：受訪者

兩臺(tái)四級(jí)手術(shù)，總出血不足50毫升

1月4日，張先生被推進(jìn)復(fù)合手術(shù)間——這是一間能邊開(kāi)刀、邊做高清影像學(xué)檢查的“超級(jí)手術(shù)室”，醫(yī)生可以在術(shù)中實(shí)時(shí)看到手術(shù)效果。多個(gè)團(tuán)隊(duì)、十四五名醫(yī)護(hù)就位。

許尚棟團(tuán)隊(duì)率先上臺(tái)。

這是多學(xué)科討論后確定的順序：肺癌根治需做肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，術(shù)中僅單側(cè)肺通氣，會(huì)影響氧合功能。先修復(fù)心臟，患者的循環(huán)和心功能改善，能提高單肺通氣的耐受程度，有利于后續(xù)手術(shù)實(shí)施。

許尚棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，術(shù)中團(tuán)隊(duì)密切關(guān)注心功能等指標(biāo)，警惕突發(fā)心律失常、心力衰竭。手術(shù)室里備好了體外循環(huán)設(shè)備——一旦出現(xiàn)意外，能立刻開(kāi)機(jī)支持。

心外科完成操作后，韓志軍等胸外科醫(yī)生快速接上。調(diào)整體位，第二場(chǎng)戰(zhàn)役隨即開(kāi)始。

“聯(lián)合手術(shù)和單做胸腔鏡肺癌根治術(shù)，對(duì)循環(huán)、凝血等生理狀態(tài)的要求不同?！表n志軍告訴“醫(yī)學(xué)界”，前期討論中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共擬定了3套方案。

最理想的情況是，微創(chuàng)介入換瓣順利，血壓、血氧、血?dú)獾戎笜?biāo)良好，胸外科同期推進(jìn)肺癌根治。若術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)，心外科需改用創(chuàng)傷更大的開(kāi)胸方式完成瓣膜置換，胸外科則視患者身體承受能力，縮小肺部手術(shù)范圍。

“魚(yú)和熊掌不能兼得。這樣治療效果可能打折扣，后續(xù)或要做放化療?！表n志軍說(shuō)。

第三套預(yù)案是大家最不想遇到的：心外科完成置換后，胸外科判斷患者實(shí)在吃不消，不得不放棄聯(lián)合手術(shù)，等心臟術(shù)后恢復(fù)一段時(shí)間，再擇期做肺癌根治。

“術(shù)前，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和患者、家屬反復(fù)就手術(shù)安全性、預(yù)案、聯(lián)合手術(shù)的利弊以及分次手術(shù)的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行溝通。好在手術(shù)過(guò)程很順利?！表n志軍說(shuō)，一切都按照最佳方案穩(wěn)步推進(jìn)，沒(méi)有任何紕漏。

麻醉團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)實(shí)施操作，全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并穩(wěn)定患者循環(huán)功能；手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)默契配合，提供了有力保障。

“醫(yī)學(xué)界”獲悉，整場(chǎng)手術(shù)出血量不足50毫升。術(shù)后造影顯示，人工瓣膜工作狀態(tài)良好。僅僅一天，張先生就脫離了呼吸機(jī)；一周后，康復(fù)出院。病理結(jié)果顯示，肺部病變?yōu)镮a期侵襲性肺腺癌，因手術(shù)做得早、切得干凈，后續(xù)無(wú)需輔助治療。

這遠(yuǎn)超張先生和家人的預(yù)期。術(shù)前，他曾拉著醫(yī)生的手說(shuō)：“我想著心臟和肺都爛透了，沒(méi)啥活頭了。沒(méi)想到一次手術(shù)、兩個(gè)小口子，就把這要命的難題治好了！”

“有時(shí)，醫(yī)生盡力了，不代表患者就能扛過(guò)來(lái)。就像一名雕刻大師，全神關(guān)注也未必能成就完美的作品。”韓志軍感慨，患者的積極配合和強(qiáng)烈的求生意愿，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

北京協(xié)和醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)/圖源：受訪者

技術(shù)難關(guān)需要各科協(xié)作，配套管理也很關(guān)鍵

隨著老齡化加劇、共病情況增多，多科協(xié)作的聯(lián)合手術(shù)或?qū)⒊蔀槌B(tài)。

“獲益是多方面的?！痹S尚棟介紹，包括減少多次手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和插管損傷，降低各種醫(yī)療成本?！拔覀冏鲞^(guò)研究，心腦同治后，患者發(fā)生腦部并發(fā)癥的比率會(huì)大幅下降?！?/p>

北京協(xié)和醫(yī)院心外科統(tǒng)計(jì)顯示，科室已與至少9個(gè)科室攜手，多次開(kāi)展聯(lián)合手術(shù)，覆蓋婦產(chǎn)科、血管外科、泌尿外科、肝臟外科、腦外科等。“這是協(xié)和的傳統(tǒng)。對(duì)于復(fù)雜病變，要組織多學(xué)科參與，大家一起商量，尋找對(duì)患者最好、最安全的方案?！?/p>

對(duì)于學(xué)科而言，聯(lián)合手術(shù)也是絕佳的溝通場(chǎng)景。彼此間的信任與默契會(huì)在一次次同臺(tái)中日益穩(wěn)健，同時(shí)也孕育著臨床創(chuàng)新的機(jī)會(huì)。

韓志軍介紹，目前，在絕大多數(shù)病例中，心肺聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)較難使用同一個(gè)切口，但未來(lái)通過(guò)進(jìn)一步摸索，有可能調(diào)整角度，用一個(gè)切口解決多個(gè)問(wèn)題。

但在許尚棟看來(lái)，難度不僅在于技術(shù)本身。

他和一些同行聊過(guò)，不少醫(yī)院的心、胸外科大夫都有志于開(kāi)展聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，但沒(méi)做起來(lái)。有的是患者或家屬“怕冒險(xiǎn)”，有的擔(dān)心多科協(xié)作下責(zé)任劃分不清，還有的源于醫(yī)院支持力度有限。

由于疑難危重和聯(lián)合手術(shù)的花費(fèi)一般較高，容易超出相應(yīng)DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，如果又達(dá)不到特例單議的標(biāo)準(zhǔn)和門(mén)檻，易 導(dǎo)致虧損。

“作為全國(guó)疑難病罕見(jiàn)病中心，為鼓勵(lì)學(xué)科建設(shè)，尤其是疑難罕見(jiàn)病診治，協(xié)和醫(yī)院的CHS-DRG未將盈虧與科室績(jī)效直接掛鉤。”許尚棟坦言，不止一次聽(tīng)到同行羨慕協(xié)和醫(yī)院為聯(lián)合手術(shù)所營(yíng)造 的友好氛圍。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

運(yùn)營(yíng)：王奧雅

責(zé)編：汪 航

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。

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