“本次住院，醫(yī)生有沒(méi)有讓您去院外買藥？您是否認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)了不必要、重復(fù)的處方、檢驗(yàn)或檢查？您對(duì)導(dǎo)診、掛號(hào)、取藥、入院辦理等工作人員的服務(wù)滿意嗎……”45歲的張慧（化名）在甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院10天后，出院前掃碼填寫(xiě)了由20個(gè)問(wèn)題組成的“公眾監(jiān)督”和“患者打分”問(wèn)卷。

這是甘肅省醫(yī)保局“按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)”的一種新探索。當(dāng)患者的主觀感受和各個(gè)環(huán)節(jié)的滿意度被納入到醫(yī)保服務(wù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理部門(mén)之間架起了新的橋梁，也讓醫(yī)院管理者重新思考“服務(wù)”的意義。

3月12日，甘肅武威市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)楊慧萍查看“醫(yī)療保障公眾監(jiān)督與服務(wù)反饋數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)”。徐詩(shī)瑜攝

將患者監(jiān)測(cè)與醫(yī)保系統(tǒng)掛鉤

將“患者打分”納入到醫(yī)保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的想法源自上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授張智若的一次觀察：一家醫(yī)院的安保室內(nèi)安放著輪椅和拐杖，當(dāng)行動(dòng)不便的老人顫顫巍巍地來(lái)到醫(yī)院時(shí)，保安會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)，隨后推著輪椅引導(dǎo)老人就醫(yī)。這種主動(dòng)的服務(wù)讓長(zhǎng)期研究醫(yī)保政策的張智若意識(shí)到，患者的體驗(yàn)不僅表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員和患者溝通上，還表現(xiàn)在很多“隱秘的角落”：醫(yī)技科室檢查時(shí)的表述，窗口的微笑服務(wù)，甚至是醫(yī)院的后勤部門(mén)。

當(dāng)保安的暖心之舉讓老人感受到醫(yī)院的溫度時(shí)，旁觀者也會(huì)“不忍心”給醫(yī)院打出低分。

“作為患者，大家都能體會(huì)到醫(yī)院的‘強(qiáng)需求’屬性，總感覺(jué)需要‘求’著醫(yī)院幫忙治病。而拆解醫(yī)院的管理模式，大多習(xí)慣以內(nèi)部管理為抓手，而不是通過(guò)患者體驗(yàn)。但患者監(jiān)測(cè)說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單，要如何真正融入到醫(yī)院的管理中？又怎么跟醫(yī)保掛鉤？”2022年10月，張智若帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)著手“醫(yī)療保障公眾監(jiān)督與服務(wù)反饋數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)”的研發(fā)，試圖將“公眾監(jiān)督”和“患者打分”的模式嵌入國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一平臺(tái)中。

而醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的主體，核心職能之一就是進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及合規(guī)性測(cè)評(píng)。在甘肅省醫(yī)保局副局長(zhǎng)石洋看來(lái)，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保部門(mén)將更多的重點(diǎn)放在了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合規(guī)性審查上，而對(duì)于患者就醫(yī)的感受卻有所欠缺。如果能將老百姓的就醫(yī)感受量化，作為醫(yī)保基金監(jiān)管的一個(gè)指標(biāo)，甚至在一定程度上與醫(yī)?；鸬膿芨稈煦^，就有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的閉環(huán)。

2023年，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正式投入運(yùn)營(yíng)，參?；颊咧恍枰诮邮艹鲈呵爸笇?dǎo)前完成2分鐘的問(wèn)卷。問(wèn)卷的“患者打分”部分包含主觀感受、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)技服務(wù)、醫(yī)患溝通、流程服務(wù)等7個(gè)維度；問(wèn)卷的“公眾監(jiān)督”部分包含院外購(gòu)藥、分解付費(fèi)、過(guò)度檢查、分解住院等4項(xiàng)預(yù)警。當(dāng)反饋比例過(guò)高時(shí)，醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)保部門(mén)和甘肅省醫(yī)保局均會(huì)收到預(yù)警。

“有了患者‘公眾監(jiān)督’預(yù)警，并不代表‘一棒子打死’。出現(xiàn)預(yù)警時(shí)，醫(yī)保部門(mén)會(huì)通過(guò)‘明察’和‘暗訪’進(jìn)一步核實(shí)情況，也讓監(jiān)管有了更多抓手?！睆堉侨粽J(rèn)為，這一系統(tǒng)的建設(shè)初衷并非監(jiān)督醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，而是為了通過(guò)監(jiān)測(cè)，弘揚(yáng)“再忙也要主動(dòng)關(guān)愛(ài)”的服務(wù)理念和以患者為中心的工作氛圍。

“有點(diǎn)疼”的醫(yī)保支付改革

調(diào)查問(wèn)卷被張貼于甘肅省4000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。一段時(shí)間的監(jiān)測(cè)后，最終確定189家每月醫(yī)保結(jié)算大于500人次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的“主力軍”。實(shí)現(xiàn)了患者打分，要如何真正讓醫(yī)保買單？如何真正實(shí)現(xiàn)跟醫(yī)?；饞煦^？甘肅省武威市醫(yī)保局主動(dòng)請(qǐng)纓成為首發(fā)試點(diǎn)市州。

2024年，經(jīng)過(guò)兩輪深入調(diào)研，武威市醫(yī)保局決定用納入全省醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量指數(shù)監(jiān)測(cè)的12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小試牛刀”。試點(diǎn)開(kāi)始前，武威市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子也有些忐忑：如果每個(gè)患者都需要掃碼，是否會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量？如果要跟醫(yī)?；饞煦^，患者的主觀監(jiān)測(cè)和規(guī)范診療的界限應(yīng)該如何劃定？賞罰的比例應(yīng)該定在多少的范圍內(nèi)，才能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)“有點(diǎn)疼”忍不住改革，卻又不至于“大動(dòng)干戈”？

張智若團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，認(rèn)為“患者打分”這一服務(wù)績(jī)效維度可以跟醫(yī)保質(zhì)保金有效掛鉤。納入指數(shù)監(jiān)測(cè)的12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在年度測(cè)評(píng)中根據(jù)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)值由高到低被劃分為0.75、0.50、0.25、0.05、0.00五檔服務(wù)質(zhì)量指數(shù)，其中后三檔醫(yī)保質(zhì)保金的1.5%、1.0%和0.5%被扣發(fā)，扣發(fā)部分用于獎(jiǎng)勵(lì)給前兩檔的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“第一年試行中，第一名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)了9萬(wàn)元，而墊底的醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣了21萬(wàn)元?！蔽渫嗅t(yī)保局副局長(zhǎng)李林樂(lè)介紹，在2024年度的考核中，武威市中醫(yī)醫(yī)院成績(jī)“墊底”，主要是因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算流程不夠優(yōu)化，醫(yī)技服務(wù)溝通不夠細(xì)致，后勤保障不夠貼心等因素。

對(duì)這家年醫(yī)保基金結(jié)算超過(guò)2個(gè)億的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，21萬(wàn)元的確是個(gè)“有點(diǎn)疼”又不至于太疼的數(shù)字。武威市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)楊慧萍介紹，跟醫(yī)?；饞煦^后，醫(yī)院通過(guò)系統(tǒng)倒查發(fā)現(xiàn)，不少患者對(duì)于醫(yī)保結(jié)算的項(xiàng)目明細(xì)、報(bào)銷比例不清楚，輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室詢問(wèn)卻遭遇了“踢皮球”。部分后勤人員對(duì)就醫(yī)指引也不清晰，導(dǎo)致患者繞著醫(yī)院走了好幾圈，東奔西走卻問(wèn)不到詳細(xì)的政策答案。

后臺(tái)預(yù)警中，院外購(gòu)藥、分解住院等項(xiàng)目也出現(xiàn)了小幅增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)提示?！拔渫?shí)行的是DIP支付，即按總額付費(fèi)。比方說(shuō)某個(gè)病種需要在8000元的額度內(nèi)看好，但部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策了解不詳，會(huì)讓患者到院外購(gòu)藥，將高價(jià)值的付費(fèi)藥品壓力轉(zhuǎn)移到了院外。”武威市醫(yī)保中心副主任包建倩解釋，當(dāng)患者頻繁反饋“院外購(gòu)藥”時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)預(yù)警，這也將變成醫(yī)院自查和醫(yī)保部門(mén)日常檢查、飛行檢查的重點(diǎn)。

為了解決監(jiān)測(cè)短板，武威市中醫(yī)醫(yī)院決心開(kāi)始改革。楊慧萍介紹，每個(gè)科室配備了“醫(yī)保專員”，當(dāng)患者在床旁結(jié)算時(shí)，醫(yī)保專員會(huì)主動(dòng)答疑。在武威市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，醫(yī)護(hù)人員專門(mén)設(shè)計(jì)了“患者醫(yī)保服務(wù)卡”，記錄下患者的醫(yī)保類型、常用藥品和報(bào)銷需求。

從監(jiān)測(cè)短板到口碑逆襲

患有冠心病的李絹（化名）在異地參保，剛?cè)朐簳r(shí)就很擔(dān)心異地就醫(yī)的備案流程繁瑣。看到了“醫(yī)保服務(wù)卡”后填寫(xiě)了異地醫(yī)保的信息，心內(nèi)科的護(hù)士主動(dòng)提出要幫她進(jìn)行線上醫(yī)保備案，還陪著她進(jìn)行了結(jié)算辦理。流程清晰簡(jiǎn)便，也省去了李絹輾轉(zhuǎn)詢問(wèn)、跑部門(mén)、走流程的時(shí)間。出院后，李絹專程給心內(nèi)科送來(lái)了感謝信。洋洋灑灑的信件中，感謝的不僅有治好病的主治醫(yī)生，也有幫她辦理醫(yī)保結(jié)算的護(hù)士。

“其實(shí)每個(gè)科室本身就設(shè)有‘醫(yī)保專員’，但之前這些醫(yī)保專員大多在醫(yī)保科等待，現(xiàn)在直接下放到了科室，同時(shí)我們?nèi)鎸?shí)行了‘床旁結(jié)算’，讓患者‘進(jìn)一扇門(mén)，辦所有事’。”楊慧萍表示，醫(yī)院最大的轉(zhuǎn)變是“主動(dòng)服務(wù)”，對(duì)于患者投訴較多的后勤服務(wù)，也增設(shè)了休息區(qū)、飲水區(qū)，還有不少患者因?yàn)楹笄诠ぷ魅藛T主動(dòng)指引、幫忙搬運(yùn)行李等特地來(lái)電感謝。

而對(duì)于分解住院、院外購(gòu)藥等風(fēng)險(xiǎn)提示，醫(yī)院也進(jìn)行了系統(tǒng)性的優(yōu)化。當(dāng)患者住院期間又到門(mén)診掛號(hào)時(shí)，醫(yī)院的系統(tǒng)會(huì)通過(guò)彈窗告知。如果心內(nèi)科的患者突發(fā)腰椎間盤(pán)突出，需要轉(zhuǎn)診到康復(fù)科或者骨科，可以直接在院內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)科。

“對(duì)于醫(yī)保基金的違規(guī)使用，2025年度，我們通過(guò)院內(nèi)自查的方式查出142萬(wàn)元違規(guī)費(fèi)用。”楊慧萍表示，2025年全年，平臺(tái)有效測(cè)評(píng)回收率從2024年的43%提升到80%以上，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量總體監(jiān)測(cè)值從初期的3.392分提升至3.536分，總體提升4.26%，就連后勤服務(wù)監(jiān)測(cè)值都從初期的3.026分提升至3.178分。醫(yī)保合規(guī)率達(dá)到99%，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)0投訴、0差評(píng)。

“試點(diǎn)有成效了！”李林樂(lè)拿到2025年度武威市醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量指數(shù)后發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)墊底的武威市中醫(yī)醫(yī)院從指數(shù)0.05升到了0.50，實(shí)現(xiàn)了口碑逆襲。

在石洋看來(lái)，“患者打分”的模式不僅減少了醫(yī)保基金的安全風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，也真正提升了老百姓的就醫(yī)體驗(yàn)。比起小范圍的獎(jiǎng)懲，“醫(yī)療保障公眾監(jiān)督與服務(wù)反饋數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)”更希望發(fā)揮的是醫(yī)保的“指揮棒”功能。

當(dāng)武威的試點(diǎn)初見(jiàn)成效，今年3月，甘肅省醫(yī)保局也在積極鼓勵(lì)各地各級(jí)醫(yī)保部門(mén)嘗試將醫(yī)保基金結(jié)算與醫(yī)?；鸸姳O(jiān)督與服務(wù)反饋掛鉤，也希望這種嘗試有望在全國(guó)遍地開(kāi)花。在張智若看來(lái)，在醫(yī)院“運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量、服務(wù)”的三駕馬車中，當(dāng)運(yùn)營(yíng)與質(zhì)量已經(jīng)夯實(shí)基礎(chǔ)，“服務(wù)”的含金量還將不斷提升。這一小步，也是醫(yī)保將患者滿意度與醫(yī)保掛鉤邁出的一大步。

作者 | 徐詩(shī)瑜

來(lái)源 | 人民日?qǐng)?bào)健康客戶端

編輯 | 符媚茹 張鐘文 張?chǎng)┣?/p>

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