從一塊塊張貼在樓棟單元門口的家庭醫(yī)生公示牌，到一條條推送至微信群的健康提示，再到家庭醫(yī)生一次次“掃樓”式的健康隨訪……在青海省，這些細微的醫(yī)療服務措施，讓群眾真切感受到家庭醫(yī)生簽約服務的價值。近年來，青海省不斷健全家庭醫(yī)生簽約服務保障機制，提升服務水平，推動家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展。截至目前，該省已建立家庭醫(yī)生團隊2308個，常住人口簽約率達78.41%，健康管理效益明顯提升。

在西寧市城西區(qū)虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其服務的37個小區(qū)不再只有簡單的名稱和地址，還擁有了一幅幅細致入微的“健康地圖”。該中心對重點人群的健康狀況進行精準分類，提供個性化服務，讓家庭醫(yī)生團隊真正成為轄區(qū)居民身邊看得見、靠得住的健康“守門人”。

27支家庭醫(yī)生團隊“簽而有約”

背上醫(yī)藥箱，拿上檢測儀，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生劉娜娜和同事一起，到簽約居民范女士家中，為其做重點人群上門體檢服務。

范女士今年61歲，患糖尿病7年。“自從我簽約了家庭醫(yī)生，醫(yī)生定期上門為我和家人量血壓、測血糖，還指導我科學運動、日常飲食注意事項。這幾年，我的血糖控制得很好?！狈杜空f，“我加了醫(yī)生的微信，如果身體不舒服，隨時能聯(lián)系上醫(yī)生。”

如今，在城西區(qū)，許多居民像范女士一樣，小問題不擠大醫(yī)院，先給家庭醫(yī)生發(fā)個微信、打個電話?！?023年7月，城西區(qū)在西寧市率先建立‘家庭醫(yī)生﹢社區(qū)網(wǎng)格員’組隊服務模式，在城區(qū)各小區(qū)、居民樓單元門口張貼家庭醫(yī)生公示牌，居民可以隨時與家庭醫(yī)生聯(lián)系?！被⑴_社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任毛衛(wèi)平介紹。目前，該中心的27支家庭醫(yī)生團隊融入33個網(wǎng)格，在37個小區(qū)張貼家庭醫(yī)生公示牌430塊。

此外，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心與省市優(yōu)質醫(yī)療資源建立聯(lián)動機制，以22名省市三甲醫(yī)院主任醫(yī)師為支撐，開設社區(qū)聯(lián)合門診，按照“主任醫(yī)師﹢全科醫(yī)生﹢?？漆t(yī)生”的模式，推進家庭醫(yī)生簽約服務由全科向專科拓展。

“2025年，中心簽約診療人次同比提升15%?！泵l(wèi)平表示，“更重要的是，通過家庭醫(yī)生轉診到上級醫(yī)院的患者中，20%的患者在病情穩(wěn)定后轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構跟蹤隨訪，‘小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)’的科學就醫(yī)格局正逐步形成?！?/p>

數(shù)字化賦能讓簽約服務更精準

虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務區(qū)域面積為2.37平方公里，其承擔著文匯路街道51034名居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作。“近年來，轄區(qū)內人口老齡化程度日益加深，65歲及以上老年人有6363人，占轄區(qū)總人口的12.5%。”毛衛(wèi)平表示，“老年人多患高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病，且常常多種疾病共存，傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式難以滿足老年人長期、連續(xù)、個性化的健康管理需求。”

如何通過家庭醫(yī)生簽約服務，為老年人提供全周期、全方位的健康管理服務？經(jīng)過多方調研，毛衛(wèi)平?jīng)Q定結合數(shù)字技術，提升健康管理效率和質量。

虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托居民電子健康檔案、醫(yī)療機構診療信息、公共衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)等多源數(shù)據(jù)，建立老年人健康數(shù)據(jù)庫。在此基礎上，生成37個小區(qū)的37張平面地形圖，用紅、黃、綠三色區(qū)分各年齡段預警人群，用粉、藍、紫等顏色標識高血壓、糖尿病、風濕類疾病等慢性病患者。

毛衛(wèi)平向記者展示了博雅金融廣場小區(qū)的平面圖。平面圖上，該社區(qū)共有5棟居民樓，由家庭醫(yī)生第六團隊負責，家庭醫(yī)生團隊成員信息、服務內容、聯(lián)系電話、服務人口數(shù)、簽約率等信息一應俱全。該社區(qū)共有4名需重點關注的糖尿病患者、24名60歲及以上老年人，數(shù)據(jù)精準到每個單元?！巴ㄟ^平面圖，我們可以直觀了解并深入分析轄區(qū)每個小區(qū)各類慢性病患者的發(fā)病情況，對老年人的健康狀況進行精準評估，這為后續(xù)個性化健康管理提供了科學依據(jù)。”毛衛(wèi)平說。

毛衛(wèi)平進一步介紹：“例如，通過數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)世通名城小區(qū)的老年人中，高血壓患病率較高，且與高鹽飲食、缺乏運動等因素相關。針對這一情況，家庭醫(yī)生團隊迅速為該社區(qū)的老年人制定了個性化的健康干預方案，包括定期開展高血壓防治知識講座、積極組織社區(qū)健身活動、指導合理飲食等。”

數(shù)字技術為家庭醫(yī)生簽約服務賦能，讓轄區(qū)老年人的健康管理水平實現(xiàn)顯著提升。截至目前，在虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心，轄區(qū)內65歲及以上老年人健康檔案規(guī)范化電子建檔率達90%，60歲及以上老年人健康體檢率達100%；高血壓、糖尿病等慢性病患者的規(guī)范管理率分別達85%、80%，控制率分別達85%、86%；老年人對健康管理服務的滿意度達90%。

“家門口”的個性化健康服務超貼心

在“家門口”看中醫(yī)，正成為越來越多城西區(qū)世通名城小區(qū)居民的親身體驗。世通名城小區(qū)與虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅隔一條馬路，該中心2023年積極與上級部門溝通，盤活政府資產(chǎn)，把中醫(yī)館開到了小區(qū)里，打造“庭院里”的養(yǎng)生新場景。該中醫(yī)館也是青海省第一家開進小區(qū)的公立醫(yī)療機構中醫(yī)館。

該中醫(yī)館里古色古香，空氣中彌漫著艾草味。門診大廳、過道走廊里張貼著一幅幅關于中醫(yī)藥知識的宣傳海報，醫(yī)生們?yōu)榛颊哌M行針灸、刮痧、拔罐等治療。家庭醫(yī)生服務團隊將中醫(yī)適宜技術與康復服務融入日常診療，為居民打造“簡、便、驗、廉”的中醫(yī)藥服務套餐。

“以前想找個好點的中醫(yī)，要左打聽右打聽！現(xiàn)在可好了，家庭醫(yī)生把中醫(yī)服務直接送到了‘家門口’！”“我這老寒腿好多年了，一到陰雨天就疼得厲害。我現(xiàn)在經(jīng)常來艾灸、推拿，加上定期用藏藥泡腳，冬天感覺輕松多了！”……舒適的環(huán)境和貼心的服務，令前來就診的小區(qū)居民贊不絕口。

“中醫(yī)館目前有4名中醫(yī)醫(yī)師、8名康復理療工作人員及1名健康管理師，可以為周邊小區(qū)的近2萬名居民提供中醫(yī)適宜技術服務?！泵l(wèi)平說，“中醫(yī)館針對伏案上班族，提供肩頸按摩、腰椎推拿等服務；針對痛經(jīng)女性，開展艾灸、溫針灸、熱療等治療。此外，為周邊居民提供中藥代煎、送藥上門服務?！睋?jù)統(tǒng)計，2025年，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)診療量達22902人次，中醫(yī)藥業(yè)務收入達184萬元。

在拓展中醫(yī)藥服務的同時，虎臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心還積極開展康復服務。在維也納森林小區(qū)，該中心搭建了殘疾人康復驛站。該康復驛站共有醫(yī)生、理療師和護士3名，通過開展中醫(yī)針灸、推拿、物理治療，聯(lián)合康復輔助和心理安撫，為殘障人士提供個性化、專業(yè)化服務，幫助殘障人士提高生活自理能力、重新獲得生活的信心和勇氣。

文：健康 報記者 郭蕾 潘松剛 特約記者 吳黎 通訊員 邊瑛 王衛(wèi)軍

? ? ?編輯：馬楊

校對：于洋

審核：秦明睿 徐秉楠