4月1日起

醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)正式施行！

這些“紅線”千萬(wàn)別踩！

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），明確自2026年4月1日起施行。

《實(shí)施細(xì)則》是什么？

《實(shí)施細(xì)則》是國(guó)家醫(yī)保局為落實(shí)（以下簡(jiǎn)稱《監(jiān)管條例》）而出臺(tái)的一部配套規(guī)章，將推動(dòng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理邁向更加規(guī)范、精準(zhǔn)和更具操作性的新高度。

《實(shí)施細(xì)則》包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則共5章46條，以多部法律法規(guī)為依據(jù)，對(duì)《監(jiān)管條例》進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，將一些原則性的法規(guī)條款細(xì)化為可執(zhí)行、可操作、可定性的具體規(guī)則。

明確醫(yī)保行政部門建立醫(yī)保基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

《實(shí)施細(xì)則》“細(xì)”在哪里？

《實(shí)施細(xì)則》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的行為作出了具體的規(guī)定，相當(dāng)于為醫(yī)?；鸬氖褂脛澏饲逦摹凹t線”和“底線”。

一

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定

01

拒不配合調(diào)查的認(rèn)定

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，可以認(rèn)定為“拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)和關(guān)聯(lián)場(chǎng)所檢查；

（二）阻礙監(jiān)督檢查人員詢問(wèn)有關(guān)人員，授意有關(guān)人員不配合調(diào)查，或者組織有關(guān)人員串供；

（三）無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

（五）拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)詢問(wèn)；

（六）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)；

（七）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對(duì)監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調(diào)查的情形。

02

欺詐騙保行為的界定

《實(shí)施細(xì)則》列明定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5類將被依法處罰的行為：

（一）組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷售；

（二）將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（三）將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，急救、搶救等特殊情形除外；

（四）將已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（五）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

03

“誘導(dǎo)”“協(xié)助”冒名就醫(yī)的認(rèn)定

◆以下情形可認(rèn)定為“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”：

通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式誘使、引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

◆以下情形可認(rèn)定為“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”：

明知他人以騙取醫(yī)保基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥。

對(duì)于誘導(dǎo)、協(xié)助冒名就醫(yī)以及組織騙保等行為，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

04

DRG/DIP編碼的違法界定

首次明確了在DRG/DIP付費(fèi)下的違規(guī)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的，可以認(rèn)定屬于《監(jiān)管條例》第三十八條第七項(xiàng)（造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為）規(guī)定的情形。

小貼士：

行為類型

情形

高套病種（病組）編碼

將輕癥病例套用重癥病組編碼，以獲取更高醫(yī)保支付。

低編病種（病組）編碼

將重癥病例用輕癥病組編碼，可能涉及分解住院等目的。

05

加強(qiáng)信息化建設(shè)的規(guī)定

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)?；鹗褂糜嘘P(guān)數(shù)據(jù)。未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可依照《監(jiān)管條例》第三十九條第三項(xiàng)的規(guī)定處罰，拒不改正的處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。

二

參保人員相關(guān)規(guī)定

01

拒不配合調(diào)查的認(rèn)定

（一）拒絕到醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受調(diào)查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場(chǎng)所等其他可接受調(diào)查的場(chǎng)所接受調(diào)查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購(gòu)藥、健康狀況等相關(guān)情況作出說(shuō)明，或者提供虛假說(shuō)明；

（三）無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)詢問(wèn)；

（五）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料；

（六）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對(duì)監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調(diào)查的情形。

02

個(gè)人騙保行為的認(rèn)定

《實(shí)施細(xì)則》明確個(gè)人6類以騙取醫(yī)?；馂槟康牡那樾危?/p>

（一）憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)療保障待遇的；

（二）故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的；

（三）在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；

（四）長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的；

（五）將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的；

（六）其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

03

重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的認(rèn)定

參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)兩次以上，并享受醫(yī)療保障待遇；或?qū)⒁呀?jīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，申報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算，并享受醫(yī)療保障待遇。

參保人員享受待遇時(shí)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用尚未獲得工傷保險(xiǎn)支付或第三人負(fù)擔(dān)，在獲得支付后主動(dòng)或經(jīng)催告退回醫(yī)?；鸬某?。

04

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形

參保人員實(shí)施《監(jiān)管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益），造成醫(yī)療保障基金損失：

◆1000元以上的：暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；

◆每增加100元：增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個(gè)月；

◆1900元以上的：暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

特別提醒：參保人員實(shí)施《監(jiān)管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

三

法律責(zé)任：寬嚴(yán)相濟(jì)，首違可不罰

《實(shí)施細(xì)則》體現(xiàn)了處罰與教育相結(jié)合的原則：

不予處罰：違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。

首違可不罰：2年內(nèi)初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至5年，法律另有規(guī)定的除外。

明確了涉嫌構(gòu)成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)的12類嚴(yán)重行為：

（一）組織、參與或者協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保的；

（二）組織倒賣、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品的；

（三）組織或者參與空刷套刷醫(yī)療保障基金，或者騙取生育津貼、醫(yī)療救助基金等的；

（四）組織或者參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改病理報(bào)告和基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保的；

（五）與他人串通，為其騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫(yī)療保障憑證、代為收支財(cái)物、買賣藥品、醫(yī)用耗材等中間服務(wù)的；

（六）協(xié)助轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為的；

（七）協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)療保障待遇資格的；

（八）以暴力、威脅方法阻礙依法執(zhí)行職務(wù)的；

（九）隱藏、轉(zhuǎn)移、變賣或者毀損依法封存的財(cái)物的；

（十）偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者提供虛假證言、謊報(bào)案情，影響依法辦案的；

（十一）明知是利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品、醫(yī)用耗材而窩藏、轉(zhuǎn)移或者代為銷售的；

（十二）其他應(yīng)當(dāng)依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責(zé)任的行為。

來(lái)源丨廣東醫(yī)保微信公眾號(hào)

一審丨黎嘉慧

二審丨鐘燕華

三審丨汪遠(yuǎn)志

創(chuàng)文：

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