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2026年4月1日起《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行，這份細(xì)則的每一條政策規(guī)定都不再是模糊的提醒，而是明確的處罰依據(jù)。

國家醫(yī)保局2026年2月12日發(fā)布《細(xì)則》文件

為了幫大家快速了解合規(guī)，小管家梳理了醫(yī)保新規(guī)中與藥店相關(guān)的5條紅線，建議藥店人逐條自查。

米面雞蛋送不得，誘導(dǎo)式營銷是騙保

以前藥店搞促銷，刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋、大米、食用油，覺得是做活動(dòng)。新規(guī)實(shí)施后，這屬于誘導(dǎo)虛假購藥，直接觸碰騙保紅線。

《細(xì)則》第二十五條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定屬于條例第四十條第一款第一項(xiàng)所稱“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的情形。

圖源：小紅書

如果你的藥店門口還貼著“刷醫(yī)?？M100送10個(gè)雞蛋”，或者店員推銷時(shí)說“醫(yī)?？ɡ锏腻X不用也是浪費(fèi)，買點(diǎn)藥備著吧”。

以后這將不再是簡單的促銷，而會(huì)被定性為騙取醫(yī)?；?。一旦查實(shí)，面臨騙取金額2倍以上5倍以下罰款，甚至暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月至1年

碼追溯碼必掃！不掃碼最高罰5萬

《細(xì)則》第九條、第二十四條首次將未按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的行為納入處罰條款，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極應(yīng)用追溯碼，并及時(shí)準(zhǔn)確傳送數(shù)據(jù)。未按規(guī)定使用的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下罰款。

ABC藥店管家直連碼上放心

藥店必須做到：

● 入庫：藥品入庫驗(yàn)收時(shí)，必須掃碼核驗(yàn)，追溯碼缺失、信息與藥品不符的，嚴(yán)禁入庫；

● 銷售：藥品銷售出庫時(shí)，必須掃描追溯碼并上傳數(shù)據(jù)，購藥小票上需標(biāo)注追溯碼，留存消費(fèi)憑證；

● 設(shè)備檢查：確保掃碼設(shè)備正常運(yùn)行，進(jìn)銷存系統(tǒng)與醫(yī)保接口無縫對接，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至監(jiān)管平臺(tái)。

嚴(yán)查串換藥品、刷生活用品

把生活用品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算，或者把非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，這是醫(yī)保監(jiān)管的老大難問題，新規(guī)再次重申并細(xì)化了處罰標(biāo)準(zhǔn)。

《細(xì)則》第二十七條規(guī)定了串換、回流、代為結(jié)算、重復(fù)結(jié)算、偽造材料等五種情形，可以依照條例第四十條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行處罰。

央視財(cái)經(jīng)曝光醫(yī)保套刷

比如顧客想買洗發(fā)水，藥店讓他刷醫(yī)?？ǎ到y(tǒng)里卻錄入的是“感冒藥”；或者藥店把非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用拿來報(bào)銷。這屬于典型的欺詐騙保行為，除了罰款、暫停服務(wù)外，情節(jié)嚴(yán)重的還將移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

顧客違規(guī)，藥店連坐！知情不報(bào)也追責(zé)

很多藥店覺得，一家人用一張卡很正常，不好拒絕。但新規(guī)明確，如果藥店明知他人冒名刷卡還協(xié)助，要承擔(dān)連帶責(zé)任。

《細(xì)則》中第二十六條明確，參保人存在違規(guī)使用醫(yī)保憑證、冒名購藥、轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品等行為的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若知情不報(bào)、協(xié)助違規(guī)，將被認(rèn)定為“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，面臨與誘導(dǎo)騙保同等的處罰。

比如兒子拿著父親的醫(yī)?？▉碣I降壓藥，店員一看是老熟人，沒核對身份就直接刷了卡。如果被大數(shù)據(jù)監(jiān)測到異常（如男性卡號購買婦科藥等），藥店不僅會(huì)被追回資金，還會(huì)因“協(xié)助騙?！泵媾R與誘導(dǎo)騙保同等的重罰。

拒不配合調(diào)查？直接停醫(yī)保

以前遇到醫(yī)保檢查，有的藥店可能會(huì)拖延、拒絕甚至銷毀資料。新規(guī)實(shí)施后，這種不配合的行為將直接導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算被斷網(wǎng)。

《細(xì)則》第十六條、第十七條明確：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)保基金支出且拒不配合調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以暫停結(jié)算醫(yī)保基金且暫停撥付費(fèi)用，直至配合調(diào)查時(shí)止。

圖源：網(wǎng)絡(luò)

要是醫(yī)保檢查人員上門，店長以負(fù)責(zé)人不在為由拒絕提供數(shù)據(jù)，或者故意刪除監(jiān)控錄像、修改系統(tǒng)記錄。

一旦被認(rèn)定為拒不配合，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接暫停醫(yī)保結(jié)算。對于藥店來說，這意味著現(xiàn)金流斷裂，是比罰款更嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)制裁。

三步做好合規(guī)

對于藥店來說，合規(guī)不再是口號，而是生存的底線。建議各位老板在4月1日前，務(wù)必做好三件事：

?叫停所有“刷卡送禮”類促銷活動(dòng)。

?落實(shí)藥品“一物一碼”掃碼銷售。

?培訓(xùn)店員核驗(yàn)身份，拒絕冒名刷卡。

4月1日施行的新規(guī)，不是為了為難藥店，而是為了規(guī)范行業(yè)秩序，淘汰不合規(guī)門店，讓真正用心做服務(wù)、守合規(guī)的藥店，在行業(yè)洗牌中站穩(wěn)腳跟。

ABC藥店管家管理合規(guī)一體化系統(tǒng)

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