病例131-乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

按發(fā)生部位可分為中央型和外周型：中央型發(fā)生于乳暈下大導(dǎo)管，單發(fā)；外周型發(fā)生于外周小導(dǎo)管，多發(fā)。

臨床：
1.多見(jiàn)于中老年婦女；
2.中央型多乳頭溢液或溢血；

3.外周型可有微鈣化。

大體：
1.中央型：帶蒂乳頭狀新生物突入管腔，灰白，較脆，導(dǎo)管擴(kuò)張呈囊性；
2.外周型：多個(gè)結(jié)節(jié)聚成界限欠清腫物。

鏡下：
1.導(dǎo)管呈囊狀擴(kuò)張，上皮呈乳頭狀增生；
2.乳頭外形寬而鈍，乳頭軸心為疏松纖維血管；
3.表面被覆內(nèi)層腺上皮和外層肌上皮雙層上皮；
4.腺上皮可大汗腺化生。

免疫組化：

1.乳頭內(nèi)及導(dǎo)管周?chē)∩掀ご嬖冢≒63、CK5/6） ；
2.ER 不均勻一致陽(yáng)性 。

治療：

手術(shù)切除。

CK5/6

p63

CK8

ER

病例132-宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變

包括CIN2和CIN3級(jí)。

臨床：

1.以生育年齡女性為主；

2.與HPV 高危亞型相關(guān)；

3.CIN2年輕女性（<25 歲）的病例，部分（40%~60%）可以自行退縮，對(duì)這類(lèi)病例可以觀察6個(gè)月再次活檢觀察，高級(jí)別病變進(jìn)展為癌的幾率為5% ~12%。

鏡下：

1.基底/基底旁細(xì)胞增生，超過(guò)下1/3；

2.核具有中-重度異型，核深染、染色質(zhì)粗糙，核膜不規(guī)則；

3.核分裂像全層可見(jiàn)（包括病理分裂象）；

4.有時(shí)可見(jiàn)挖空細(xì)胞；

5.可見(jiàn)不典型的有絲分裂象遍布上皮層，有時(shí)可達(dá)上皮表面；

6.CIN 2級(jí)保留表面成熟現(xiàn)象，CIN 3缺乏；

7.CIN 2表層細(xì)胞有胞漿分化，表現(xiàn)為最上層細(xì)胞與最下層細(xì)胞有明顯胞質(zhì)增多或出現(xiàn)挖空改變，可與CIN 3鑒別。

免疫組化：

P16：全層陽(yáng)性；

Ki-67：全層陽(yáng)性。

病例133-腎臟嗜酸細(xì)胞瘤

嗜酸細(xì)胞瘤是一種起源于集合管插入細(xì)胞的良性腎腫瘤。

臨床：
1.常發(fā)于中老年男性，平均年齡62歲；
2.多無(wú)癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，部分可有血尿、腰痛或包塊；

3.CT/MRI特征影像：1/3有中央有疤痕；

4.預(yù)后極好。

大體：
1.大小不等，界限清楚，無(wú)包膜，切面實(shí)性，棕褐色；
2.1/3中央可見(jiàn)纖維瘢痕；

3.壞死極少見(jiàn)。

鏡下：
1.常實(shí)性巢狀或島狀排列，亦可實(shí)性片狀、腺泡狀、管囊狀排列；

2.分布于細(xì)胞稀少、疏松水腫的結(jié)締組織間質(zhì)；

3.瘤細(xì)胞體積大、圓形或卵圓形、胞質(zhì)豐富，內(nèi)有豐富的嗜酸性顆粒；

4.核圓形、核仁不明顯或可見(jiàn)小核仁，罕見(jiàn)核分裂象。

電鏡：

豐富的板層狀線(xiàn)粒體。

免疫組化：

1.CD117陽(yáng)性 ；
2.CK7陰性或散在灶陽(yáng)性；

3.Vimentin陰性。

（來(lái)自王朝夫教授）

病例134-卵泡膜纖維瘤

類(lèi)似于內(nèi)層卵泡膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成的卵巢間質(zhì)腫瘤。

臨床：

1.絕大多數(shù)絕經(jīng)后，平均59歲；

2.臨床表現(xiàn)：雌激素增多引起的絕經(jīng)后陰道出血或月經(jīng)異常最常見(jiàn)，黃素化的腫瘤可伴有男性化；

3.發(fā)生率相當(dāng)于顆粒細(xì)胞瘤的1/3；

4.少數(shù)發(fā)生于年輕女性的黃素化腫瘤常為雙側(cè)伴有硬化性腹膜炎，有腹水、腸梗阻癥狀。

大體：

1.腫瘤一般為單側(cè)；

2.大小不一、一般直徑為5~10cm；

3.切面實(shí)性或囊實(shí)性，呈灰白色、淡黃色。

鏡下：

1.瘤細(xì)胞為梭形或卵圓形，胞界不清，胞質(zhì)豐富淡染、嗜酸性，或呈空泡狀；

2.核位于中心、呈圓形或卵圓形；

3.核分裂象罕見(jiàn)，罕見(jiàn)腫瘤含有奇異形蛻變核；

4.瘤細(xì)胞排列成結(jié)節(jié)狀或束狀，通常含有纖維瘤樣成分，?？梢?jiàn)玻璃樣變的膠原斑塊，偶見(jiàn)鈣化。

特殊染色：

冰凍切片油紅O染色顯示卵泡膜瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的脂質(zhì)；

網(wǎng)狀纖維染色顯示單個(gè)瘤細(xì)胞周?chē)芯W(wǎng)狀纖維包繞。

免疫組化：

表達(dá) inhibin、calretinin 和其他性索標(biāo)記物。

病例135-腎臟嫌色細(xì)胞癌

是一種以細(xì)胞膜清楚，細(xì)胞核皺縮伴核周空暈，胞質(zhì)淡染、嗜酸為主要特征的腎細(xì)胞癌。

臨床：
1.60歲以上多見(jiàn)，性別男性稍多于女性；
2.無(wú)特殊癥狀和體征；

3.預(yù)后好。

大體：
1.腫瘤體積大，平均直徑7cm，邊界清楚，無(wú)包膜；
2.切面實(shí)性，呈均一淺棕色到褐色，無(wú)出血壞死；
3.中央疤痕少見(jiàn)。

鏡下：
1.腫瘤細(xì)胞實(shí)性片狀排列，也可見(jiàn)小巢狀、管狀、微囊狀、梁狀排列；

2.主要由兩種細(xì)胞構(gòu)成，被玻璃樣變性的厚壁血管分隔；
3.一種瘤細(xì)胞大呈多角形，細(xì)胞質(zhì)透明呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜清楚呈植物細(xì)胞樣，靠近血管；
4.一種瘤細(xì)胞小，胞漿嗜酸呈顆粒狀，遠(yuǎn)離血管；

5.瘤細(xì)胞核不規(guī)則，常有褶皺，呈葡萄干樣外觀，染色質(zhì)粗糙，有時(shí)見(jiàn)核溝或雙核，核仁小，常見(jiàn)核周空暈；

6.以小的嗜酸性瘤細(xì)胞為主，稱(chēng)嗜酸性嫌色細(xì)胞癌；

7.2%-8%可發(fā)生肉瘤樣變。

電鏡：

細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)大量的微囊泡和管泡狀線(xiàn)粒體嵴。

免疫組化：

1.CK7+、CD117+；
2.Vimentin、CD10陰性。

特殊染色：

Hale膠體鐵染色彌漫陽(yáng)性。

上圖典型圖片來(lái)自郭愛(ài)桃教授授課課件

病例136-透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌

臨床最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌類(lèi)型，腫瘤起源于近曲小管上皮細(xì)胞。

臨床：

1.約占腎臟腫瘤的70%~80%；

2.中 老年人較多見(jiàn)；

3.男女無(wú)明顯差異；

4.臨床常有血尿、腰痛、腎腫塊。

大體：

1.腫瘤從2cm到10cm不等，多為2~5cm；

2.常為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)；

3.腫瘤界限清楚，形成推擠式邊界和假包膜；

4.切面呈實(shí)性，腫瘤因含豐富的脂質(zhì)而呈金黃色，可伴囊腔形成、出血、壞死和鈣化，呈多彩狀；

5.少數(shù)病例腫瘤肉眼呈多房性。

鏡下：

1.經(jīng)典結(jié)構(gòu)：巢狀、腺泡狀，也可呈實(shí)性團(tuán)塊狀、條索狀、或微囊狀、乳頭狀；

2.腫瘤中包含豐富的、由小的薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)狀間隔，這一特點(diǎn)有助于診斷；

3.腫瘤細(xì)胞分為透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞兩種；

透明細(xì)胞 較多見(jiàn)，胞體較大，胞漿透明；

顆粒細(xì)胞 胞體較小，胞漿嗜伊紅深染；

二者常混合存在，一般透明細(xì)胞較多。

腎透明細(xì)胞癌 WHO/ISUP核分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

免疫組化：

陽(yáng)性：低分子量角蛋白（CK8、CK18 和 CK19）、AE1/AE3、CAM5.2 、 vimentin、 CAIX、CD10、PAX8、PAX2

陰性：CK7

病例137-血吸蟲(chóng)性闌尾炎

血吸蟲(chóng)病是由裂體吸蟲(chóng)屬引起的一種慢性寄生蟲(chóng)病，我國(guó)主要流行的是日本血吸蟲(chóng)。血吸蟲(chóng)生活史分為蟲(chóng)卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童蟲(chóng)和成蟲(chóng)等階段，不同發(fā)育階段均可對(duì)機(jī)體造成損傷，以蟲(chóng)卵致病最重。發(fā)生于闌尾常表現(xiàn)為慢性闌尾炎，也可表現(xiàn)為急性闌尾炎。

臨床：
右下腹疼痛、臍周陣發(fā)性絞痛等急性或慢性闌尾炎表現(xiàn)。

大體：
1.慢性炎癥：闌尾增粗，漿膜面粗糙，管壁增厚，管腔狹窄；
2.急性炎癥：闌尾腫大，表面充血，可膿性滲出、穿孔。

鏡下：
1.在闌尾腔、闌尾壁和/或漿膜層可見(jiàn)血吸蟲(chóng)卵；

2.蟲(chóng)卵變性、死亡，變成空殼和鈣化；
3.血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵橢圓形，淡黃色；
4.嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴組織增生；

5.周?chē)w維組織增生。

下面兩張為肝臟的血吸蟲(chóng)

病例138-孤立性纖維性腫瘤

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是一種CD34+的成纖維細(xì)胞性腫瘤。

臨床：

1.年齡為19~85歲，發(fā)病高峰為40~60歲；

2.女性略多見(jiàn)；

3.好發(fā)于臟層胸膜，也可發(fā)生于胸膜外，以頭頸部、上呼吸道、縱隔、盆腔、腹膜后和周?chē)浗M織相對(duì)常見(jiàn)，其他部位如腦膜、肺實(shí)質(zhì)和前列腺也可發(fā)生；

4.發(fā)生于胸膜者，多表現(xiàn)為咳嗽、胸痛和呼吸困難，腫塊可占據(jù)整個(gè)胸腔，部分病例體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；

5.發(fā)生于胸膜外者，多表現(xiàn)為局部緩慢性生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，部分病例也可為偶然性發(fā)現(xiàn)；

6.生物學(xué)屬于中間型腫瘤，少數(shù)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

大體：

1.腫塊呈類(lèi)圓形或卵圓形；

2.周界清晰，位于胸膜者可帶蒂；

3.部分病例被覆纖維性假包膜；

4.平均直徑為6~8cm，范圍為1~30cm；

5.切面呈灰白色，質(zhì)韌而富有彈性，可伴有黏液樣變性。

鏡下：

1.經(jīng)典型：

①交替性分布的細(xì)胞豐富區(qū)+細(xì)胞稀疏區(qū)；

②瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形；

③細(xì)胞之間可見(jiàn)粗細(xì)不等、形狀不一的膠原纖維；

④瘤細(xì)胞多呈雜亂狀或無(wú)模式性生長(zhǎng)，也可呈交織狀或條束狀；

⑤部分病例顯示明顯的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；

⑥腫瘤內(nèi)血管豐富，血管壁可伴有膠原變性；

⑦少數(shù)病例中，間質(zhì)可伴有黏液樣變性。
2.巨細(xì)胞型：

腫瘤內(nèi)可見(jiàn)一些擴(kuò)張的假血管樣或血竇樣腔隙，于腔隙內(nèi)或其周?chē)梢?jiàn)散在的核深染多核巨細(xì)胞。

3.脂肪瘤樣型：

以往稱(chēng)為脂肪瘤樣血管外皮瘤，本質(zhì)上是一種含有脂肪成分的SFT。

4.非典型性和惡性 SFT：

除經(jīng)典區(qū)域外，腫瘤內(nèi)還含有不典型的區(qū)域，表現(xiàn)為細(xì)胞密度增加，核異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)，常>4/10HPF，并可有出血和壞死，形態(tài)上類(lèi)似纖維肉瘤或多形性未分化肉瘤。

免疫組化：

表達(dá)CD34、bcl-2、CD99 、STAT6。

預(yù)后：

1.多數(shù)呈良性，極少數(shù)可復(fù)發(fā)，常為腫瘤切除不全所致；

2.非典型性及惡性 SPT 具有明顯的侵襲性行為，局部復(fù)發(fā)率或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，多轉(zhuǎn)移至肺、骨和肝，可在腫瘤生長(zhǎng)多年以后發(fā)生轉(zhuǎn)移。

（非典型性SFT，易見(jiàn)核分裂象）

病例139-血管脂肪瘤

血管脂肪瘤是一種由成熟脂肪細(xì)胞和小的薄壁毛細(xì)血管所組成的良性腫瘤。

臨床：
1.好發(fā)于青年男性；
2.多發(fā)于前臂、軀干和上臂；

3.常表現(xiàn)為多發(fā)痛性皮下結(jié)節(jié)。

大體：
1.有包膜、淡黃色或紅褐色的皮下結(jié)節(jié)；
2.直徑常小于2cm；

3.切面質(zhì)軟。

鏡下：
1.境界清楚，可有薄的的纖維性包膜；
2.由成熟脂肪細(xì)胞和小的薄壁毛細(xì)血管構(gòu)成；
3.血管多分布集中于包膜下區(qū)域構(gòu)成；
4.腔內(nèi)常見(jiàn)纖維素性微血栓；

5.以增生血管為主，也稱(chēng)富于細(xì)胞性血管脂肪瘤。

病例140-肺小細(xì)胞癌

小細(xì)胞肺癌（SCLC） 屬高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

臨床：

1.占肺癌的10%~20%；

2.多見(jiàn)于中老年男性，與吸煙有關(guān)；

3. 多位于肺門(mén)，占中心性肺癌第二位；

4.SCLC對(duì)化療敏感。

鏡下：

1.低倍鏡腫瘤區(qū)域染色深，由彌漫性生長(zhǎng)的小細(xì)胞組成，無(wú)器官樣結(jié)構(gòu)，呈實(shí)性片狀、條索狀或小梁狀排列；

2.癌細(xì)胞較小，圓形、橢圓形，胞核直徑約為小淋巴細(xì)胞核直徑的2倍左右，核仁不明顯或無(wú)，胞漿極少，細(xì)胞界限不清；

3.部分病例癌細(xì)胞核呈短梭形，或呈裸核狀，稱(chēng)燕麥細(xì)胞癌；

4.壞死廣泛，常呈大片狀。壞死灶周?chē)Ｒ?jiàn)小血管壁有蘇木素著色（所謂的 Azzopardi效應(yīng)）；

5.核分裂多見(jiàn)，通常情況>10/10HPF，有時(shí)可達(dá)到70/10HPF~90/10HPF；

6.活檢標(biāo)本組織擠壓常明顯，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)不清，有時(shí)呈束狀排列的梭形細(xì)胞的假象；

7.間質(zhì)纖細(xì)、少，血管豐富，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯。

免疫組化：

1.CgA、Syn、CD56、NSE等1個(gè)或多個(gè)陽(yáng)性；
2.常表達(dá) CK（細(xì)顆粒狀）；

3.LCA、Myogenin、Napsin A、CD99、CK20等常陰性；

4.ki-67 標(biāo)記95%以上的腫瘤細(xì)胞。

診斷陷阱：

1.有些病例不表達(dá)CgA、Syn、CD56、NSE中的一個(gè)或2個(gè)，甚至更多，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記至少要染2個(gè)；

2.少數(shù)小細(xì)胞癌不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，這時(shí)可做電鏡檢查（可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒）；
3.免疫組化能夠顯示10%～20%的鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，這些統(tǒng)稱(chēng)為伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的NSCLC。