作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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角膜內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)鈉/鉀-ATPase泵從角膜中去除液體，從而使角膜保持相對(duì)脫水和透明。當(dāng)角膜中過(guò)多液體時(shí)，就會(huì)發(fā)生角膜水腫，導(dǎo)致角膜呈藍(lán)色。水腫可能因上皮細(xì)胞屏障喪失而局部發(fā)生，也可能因角膜內(nèi)皮細(xì)胞病理而彌漫發(fā)生。

圖1. 角膜彌漫性藍(lán)色花邊樣外觀，繼發(fā)于中度角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良的深層角膜水腫。

一、角膜水腫的診斷

1.1淚液分泌測(cè)試和熒光素染色

在眼內(nèi)使用任何滴眼液之前，應(yīng)進(jìn)行 Schirmer 淚液測(cè)試以量化淚液中的水份。測(cè)試的正常范圍應(yīng)為>15毫米/分鐘，低于此范圍的值可能表示有干眼癥，這會(huì)使眼睛易患潰瘍和新生血管形成，從而導(dǎo)致局部角膜水腫。

角膜潰瘍會(huì)通過(guò)淚膜中的水份流入角膜基質(zhì)導(dǎo)致繼發(fā)性局部水腫。新生血管形成會(huì)導(dǎo)致局部水腫，因?yàn)樾卵軙?huì)將血清漏入角膜。另一方面，嚴(yán)重的角膜水腫會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性大皰（“水皰”）形成，水皰會(huì)破裂并導(dǎo)致潰瘍。因此，任何有角膜水腫的眼睛都應(yīng)使用熒光素染色以評(píng)估角膜潰瘍。熒光素會(huì)粘附在任何暴露的基質(zhì)上，從而可以評(píng)估角膜上皮的斷裂。

1.2眼壓測(cè)量

眼壓 (IOP) 測(cè)量是診斷任何患有角膜水腫的眼睛的最重要工具，如果不及時(shí)治療葡萄膜炎和青光眼都是導(dǎo)致失明的重要原因。需要注意的是，在監(jiān)測(cè)個(gè)體患者眼壓時(shí)，必須始終使用同一設(shè)備，以減少誤差；此外，應(yīng)在角膜最正常的部分嘗試測(cè)量眼壓。

正常犬的眼壓范圍為10至25毫米汞柱。高于25毫米汞柱的眼壓值與青光眼相符，應(yīng)引起重視，因?yàn)榍喙庋蹠?huì)破壞眼內(nèi)結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致失明。應(yīng)注意確保眼壓值不會(huì)虛假升高。手動(dòng)頸靜脈壓和眼瞼操作可顯著提高眼壓基線值。頭骨形狀也會(huì)影響平均眼壓，短頭品種的平均基線值（16.4±2.9毫米汞柱）高于中頭品種（11.8±3.7毫米汞柱）和長(zhǎng)頭品種（13.5±1毫米汞柱）。精神壓力也會(huì)虛假升高眼壓。對(duì)于過(guò)度緊張過(guò)大的犬貓，可以使用加巴噴丁，因?yàn)樗鼈冊(cè)谂R床上并未顯示會(huì)影響眼壓。

二、引起角膜水腫的主要病因

2.1青光眼

青光眼是一種視神經(jīng)病變，與眼壓升高有關(guān)，導(dǎo)致視力喪失，這是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)受到不可逆的損傷。一些易患原發(fā)性青光眼的品種包括可卡犬、波士頓梗、巴吉度獵犬和剛毛獵狐梗，以及許多其他被描述患有這種疾病的品種。雌性占多數(shù)，平均發(fā)病年齡在 4 至 10 歲之間。

繼發(fā)性青光眼的病因多種多樣，包括葡萄膜炎、晶狀體脫位、過(guò)熟性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、進(jìn)行性視網(wǎng)膜萎縮、腫瘤和眼內(nèi)手術(shù)。

那么如何區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性呢？如果葡萄膜炎比眼壓升高更嚴(yán)重，或者眼睛出現(xiàn)上述其他變化，則更有可能是繼發(fā)性青光眼。

青光眼相關(guān)角膜水腫的發(fā)病機(jī)制是多因素的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與健康眼相比，青光眼患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量較少，這可能是由于眼壓升高造成的直接損害、患青光眼患者的內(nèi)皮先天性改變、青光眼藥物毒性或這些原因的組合。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者的角膜上皮和內(nèi)皮細(xì)胞中環(huán)氧合酶 2 (COX-2) 表達(dá)增加，這可能在房水的產(chǎn)生/清除中發(fā)揮作用，也可能是由于眼壓升高導(dǎo)致組織拉伸而引起的炎癥。有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以確定 COX-2 在青光眼發(fā)病機(jī)制中的重要性以及作為青光眼治療的潛在目標(biāo)。最后，在壓力升高期間，前房?jī)?nèi)增加的靜水壓會(huì)減少?gòu)慕悄さ胶缒そ悄そ堑恼Ｒ后w流動(dòng)。

青光眼的治療重點(diǎn)是將眼壓降低到安全水平（<20 毫米汞柱），以維持視神經(jīng)的健康。降低眼壓還有助于解決或防止因上述發(fā)病機(jī)制而產(chǎn)生的角膜水腫進(jìn)一步惡化。如果在內(nèi)皮細(xì)胞臨界質(zhì)量喪失之前及早控制壓力，靜水壓就會(huì)降低，因此內(nèi)皮細(xì)胞可以恢復(fù)其從角膜中排出液體的正常功能。但是，如果由于慢性壓力升高或嚴(yán)重的壓力峰值導(dǎo)致過(guò)多的內(nèi)皮細(xì)胞受損，盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)膲毫刂疲悄に[仍可能是永久性的。

2.2前晶狀體脫位

前晶狀體脫位可以是先天性的，原發(fā)性的，或繼發(fā)性的：

先天性晶狀體脫位很少見(jiàn)，是由于晶狀體懸韌帶（將晶狀體固定到位的纖維）缺失所致。原發(fā)性晶狀體脫位在梗類犬種中最為常見(jiàn)，與影響晶狀體懸韌帶的基因突變有關(guān)。繼發(fā)性晶狀體脫位可歸因于與年齡相關(guān)的退化、慢性葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障和創(chuàng)傷。當(dāng)晶狀體向前脫位時(shí)，晶狀體會(huì)阻礙房水通過(guò)瞳孔的正常流動(dòng)，從而導(dǎo)致急性青光眼。晶狀體直接撞擊內(nèi)皮或繼發(fā)性青光眼（圖 2）可導(dǎo)致角膜水腫。直接檢眼鏡上的裂隙光束將顯示由于晶狀體脫位而導(dǎo)致的淺前房和晶狀體赤道位于虹膜前方。前晶狀體脫位的治療包括經(jīng)角膜減少晶狀體或囊內(nèi)晶狀體摘除術(shù)。

圖2.角膜水腫的藍(lán)色、花邊樣外觀繼發(fā)于晶狀體前脫位。注意晶狀體的赤道部在虹膜前方，特別是在這張圖像的背側(cè)。

2.3葡萄膜炎

前葡萄膜炎是虹膜和/或睫狀體的炎癥，其特征是房水閃現(xiàn)，但也可能包括結(jié)膜充血（圖 3）、瞳孔縮小、前房積膿或前房出血。葡萄膜炎可因內(nèi)皮通透性增加和 Na+/K+-ATPase 泵部位密度降低而導(dǎo)致角膜水腫。在這些情況下，內(nèi)皮細(xì)胞密度正常，但細(xì)胞水腫，細(xì)胞間連接中斷。內(nèi)皮損傷可能是由于前列腺素、氧自由基和白細(xì)胞水解酶造成的。葡萄膜炎的治療包括治療潛在病因以及局部和全身抗炎藥物。角膜水腫應(yīng)隨著葡萄膜炎的消退而消退。然而，如果形成角質(zhì)沉淀物或內(nèi)皮細(xì)胞因炎癥而受到不可逆的損傷，水腫可能無(wú)法消退。

圖3.前葡萄膜炎繼發(fā)角膜水腫。注意深部新生血管和結(jié)膜充血，兩者都是前葡萄膜炎的附加臨床體征。

2.4角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良

角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良 (CED) 是一種以內(nèi)皮細(xì)胞密度降低和形態(tài)異常為特征的疾病，包括細(xì)胞多形性（細(xì)胞大小和形狀多變）和多發(fā)性肥大癥（尺寸變化大于正常值），導(dǎo)致角膜水腫加重。這是一種進(jìn)行性雙側(cè)性疾病，類似于人類的遺傳病 Fuchs 營(yíng)養(yǎng)不良。

波士頓梗、吉娃娃和臘腸犬在 CED 診斷中占比過(guò)高。此外，加州大學(xué)戴維斯分校的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在大型犬種中，德國(guó)短毛犬和剛毛犬占比過(guò)高。雌性患此病的可能性也是其他犬種的 3 倍，這種疾病也見(jiàn)于?？怂?fàn)I養(yǎng)不良癥。發(fā)病年齡中位數(shù)為10至12歲，92%的病例發(fā)病年齡超過(guò) 8 歲。這些年齡與人類?？怂?fàn)I養(yǎng)不良癥的平均發(fā)病年齡 50 至 60 歲相關(guān)。波士頓梗的 CED 通常始于顳部，然后在1至2年內(nèi)進(jìn)展至整個(gè)角膜受累（圖 4）。德國(guó)短毛犬和剛毛犬在就診時(shí)水腫更為彌漫。

圖4.彌漫性角膜水腫繼發(fā)于晚期內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良。

盡管狗的雙眼都會(huì)受到影響，但患病眼睛的發(fā)病和發(fā)展可能不對(duì)稱。結(jié)膜充血的范圍從沒(méi)有到據(jù)報(bào)道69%的眼睛受到CED的影響。據(jù)報(bào)道，Schirmer淚液測(cè)試和眼壓不受CED的影響。

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編 輯 | Quinn