建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是完善我國社會(huì)保障體系、積極應(yīng)對人口老齡化的重大部署。黨的二十大明確提出要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。“十五五”規(guī)劃對長期護(hù)理的制度建設(shè)進(jìn)行了部署。長期護(hù)理保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保險(xiǎn)體系的“第六險(xiǎn)”，需遵循社會(huì)保險(xiǎn)量能繳費(fèi)的基本原則，充分考慮我國參保群體差異、地區(qū)收入差距以及與其他制度的銜接等，科學(xué)設(shè)計(jì)籌資機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)奠定基礎(chǔ)。

一、制度覆蓋人群與繳費(fèi)群體

長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資首先需要確定制度覆蓋哪些人群？什么人有繳費(fèi)義務(wù)？在這方面，首先是就業(yè)職工和非就業(yè)居民兩個(gè)群體的參保問題。我國的社會(huì)保險(xiǎn)，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，都是職工和非就業(yè)城鄉(xiāng)居民分別參加兩個(gè)制度。這種制度分設(shè)的格局有其歷史原因，也適應(yīng)當(dāng)時(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。但是，長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的制度，不論是從推動(dòng)共同富裕的角度，還是從社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的角度，都應(yīng)該實(shí)現(xiàn)一體覆蓋，職工和居民參加一個(gè)制度，共同繳費(fèi)到一個(gè)基金池子，基金統(tǒng)籌在一起使用，從而實(shí)現(xiàn)最大范圍的互助共濟(jì)。

從國際上看，包括長期護(hù)理保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，無不是全民覆蓋的。從我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)實(shí)踐看，同時(shí)覆蓋職工和居民也是可行的。當(dāng)然，在實(shí)際的制度建設(shè)過程中，也要考慮現(xiàn)實(shí)約束條件，可以先從職工群體開始；但整個(gè)的制度安排還是要包括職工和居民，實(shí)現(xiàn)一個(gè)制度、一體覆蓋。

其次需要考慮覆蓋人群的年齡維度，即長期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋人群是全年齡人群，還是老年人群？之所以提出這個(gè)問題，是因?yàn)殚L期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人主要是老年失能群體。從典型國家對參保人群的設(shè)定上，長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人群多數(shù)跟隨醫(yī)保的參保人群進(jìn)行設(shè)定，即參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都必須同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。荷蘭、德國、韓國在參保人群的設(shè)定上都采用了這種“寬口徑”的辦法，即所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群都按照規(guī)定參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。相對于“寬口徑”，日本則采用了“窄口徑”的參保人群的設(shè)定方式，即限定40歲及以上的人口必須參加長期護(hù)理保險(xiǎn)?！皩捒趶健钡霓k法擴(kuò)大了參保面，從而有利于降低個(gè)體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，在更大范圍內(nèi)平攤了風(fēng)險(xiǎn)，這是其有利之處。當(dāng)然，從另一個(gè)方面，由于長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障群體主要是老年失能群體，具有風(fēng)險(xiǎn)相對集中的特征，“窄口徑”的辦法將參保繳費(fèi)群體限定在這一失能風(fēng)險(xiǎn)相對較高的群體，也有一定道理，但總體看參保面窄，每個(gè)人的繳費(fèi)會(huì)相應(yīng)高，繳費(fèi)人的負(fù)擔(dān)會(huì)更重一些，而且將其他年齡段的失能群體排除在制度紅利之外了。

從我國的實(shí)際情況看，一是失能人群的廣泛性。老年失能固然是主要的失能群體，但60歲以下的失能人群也不在少數(shù)。比如一些罕見病患者，主要以兒童為主，但由于罕見病的特殊性，他們的失能概率非常高，對于長期護(hù)理也有迫切的需求。二是從互助共濟(jì)的角度，老年群體本就在收入上處于弱勢，如果僅限于老年參保，固然可以限制受益人群的規(guī)模，但在籌資上互助共濟(jì)的功能就被極大弱化了。社會(huì)保險(xiǎn)的本意就是風(fēng)險(xiǎn)低、收入高的群體共濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高、收入低的群體。從這個(gè)角度，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋全年齡段人口。

當(dāng)然，考慮到還沒有進(jìn)入到勞動(dòng)市場的青少年群體，他們還沒有收入，也就不具備繳費(fèi)能力。因此，對于這部分群體，他們作為參保人跟隨父母或其他法定撫養(yǎng)人參保，無需繳費(fèi)。

二、怎樣體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)“量能繳費(fèi)”的原則：

基準(zhǔn)費(fèi)率制

社會(huì)保險(xiǎn)制度中的“公平”，在籌資上主要縱向公平，即不同的人不同對待，具體而言就是不同收入的人的繳費(fèi)貢獻(xiàn)不同，高收入者繳費(fèi)貢獻(xiàn)高，低收入者繳費(fèi)貢獻(xiàn)低。這也是“量能繳費(fèi)”的原則。量能繳費(fèi)通過對高收入者征繳高保費(fèi)、低收入者征繳低保費(fèi)來實(shí)現(xiàn)其收入再分配的功能。

從理論上講，累進(jìn)費(fèi)率的收入再分配功能最強(qiáng)。在累進(jìn)費(fèi)率下，高收入者的適用費(fèi)率更高，低收入者則適用較低的費(fèi)率。其次是固定費(fèi)率。在固定費(fèi)率下，高收入者和低收入者的適用費(fèi)率相同，但由于繳費(fèi)基數(shù)（通常是工資）不同，高收入者由于較高的繳費(fèi)基數(shù)，其實(shí)際繳費(fèi)貢獻(xiàn)也較高。

收入再分配功能最弱的是定額繳費(fèi)制，在定額繳費(fèi)下參保人不論收入如何其所繳納的保費(fèi)額相同。固定費(fèi)率制看似“公平”，因?yàn)樗腥说睦U費(fèi)貢獻(xiàn)相同；但在其背后則沒有考慮不同的收入能力，導(dǎo)致低收入者的實(shí)際費(fèi)率反而高于高收入者，從而出現(xiàn)逆向再分配的后果。

從國際上以及我國其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)機(jī)制看，主要采用的固定費(fèi)率制。在固定費(fèi)率制下，體現(xiàn)不同收入群體繳費(fèi)貢獻(xiàn)差別的是繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)則主要以參保人的薪資收入為主。

我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)期間，一些試點(diǎn)地區(qū)采用了固定額度繳費(fèi)的辦法，也有一些地區(qū)采用了費(fèi)率的方法。從體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)“量能繳費(fèi)”的公平性的原則，使用費(fèi)率制的方法更為合理。基于試點(diǎn)實(shí)際，從制度的統(tǒng)一性而言，國家明確了全國長期護(hù)理保險(xiǎn)的基準(zhǔn)費(fèi)率0.3%，各地可以在這個(gè)基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

費(fèi)率制除了費(fèi)率外，體現(xiàn)“量能繳費(fèi)”的另一個(gè)主要變量是繳費(fèi)基數(shù)。對于就業(yè)職工而言，繳費(fèi)基數(shù)主要是工資，這也是國際上的主要做法；但是，對于非就業(yè)的居民，其收入來源比較復(fù)雜，目前的統(tǒng)計(jì)制度也無法精確統(tǒng)計(jì)每個(gè)參保人的實(shí)際收入，從而也就難以精準(zhǔn)確定每個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)。在這樣的情況下，以各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)為單位統(tǒng)一測算繳費(fèi)基數(shù)，依據(jù)該地區(qū)的人均可支配收入作為繳費(fèi)基數(shù)，比較合理可行。這樣一來，對于非就業(yè)居民而言，雖然不能精確體現(xiàn)每個(gè)參保人的收入差距，但至少可以體現(xiàn)不同地區(qū)居民的收入差距，從而體現(xiàn)“量能繳費(fèi)”的原則。此外，對于退休職工而言，他們是主要的受益群體，考慮到權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)的原則，有繳費(fèi)的必要性，另一方面，也要考慮到他們已經(jīng)退休，其主要收入是退休金，因此他們的繳費(fèi)可以在基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上與個(gè)人的退休金掛鉤。

三、籌資分擔(dān)機(jī)制的設(shè)計(jì)

社會(huì)保險(xiǎn)的基本特征是互助共濟(jì)，社會(huì)保險(xiǎn)制度主要是雇主和雇員、單位和職工之間的互助共濟(jì)，即由單位和職工個(gè)人共同分擔(dān)籌資責(zé)任。對于長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資分擔(dān)，典型的社會(huì)保險(xiǎn)制度國家采用的也是雇主和雇員平均分擔(dān)的機(jī)制。比如德國，費(fèi)率在雇主和雇員之間平分，即各自承擔(dān)50%的繳費(fèi)責(zé)任，以體現(xiàn)雇主和雇員之間的互助共濟(jì)。德國3.4%的費(fèi)率，實(shí)際上由雇員和雇主各自承擔(dān)1.7%。

作為一項(xiàng)新的制度，長期護(hù)理保險(xiǎn)對于就業(yè)職工的籌資分擔(dān)，單位和個(gè)人要建立同比例分擔(dān)的機(jī)制。對于非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民參保人，由于沒有單位，政府加以補(bǔ)助，形成政府補(bǔ)助和個(gè)人共同繳費(fèi)的分擔(dān)機(jī)制。這也是國際上通行的做法，比如韓國有雇主的職工的保費(fèi)由雇主和職工共同負(fù)擔(dān)（各自承擔(dān)50%），沒有單位的居民除個(gè)人繳費(fèi)外，由政府進(jìn)行補(bǔ)助承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)責(zé)任。

作者 | 王震 中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)教授

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 高鵬飛

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