來源/法治寶雞，編輯/劉雪

3月30日，陜西省醫(yī)療保障局發(fā)布通知，面向社會(huì)公開征集欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹁€索。

陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于征集欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹁€索的通知

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院及省委、省政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}整治工作，推動(dòng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》落地，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩腿嗣袢罕娗猩砝?，陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)決定自即日起，面向社會(huì)公開征集欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金線索?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、征集線索內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保；

2.通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保；

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保；

7.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保；

8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；

9.重復(fù)檢查檢驗(yàn)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}；

10.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；

11.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；

3.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

4.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

5.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保；

6.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實(shí)購(gòu)藥騙保；

7.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣回流騙保；

8.通過非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷售；

9.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥；

10.未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失；

11.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（三）參保人員

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；

5.通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

（四）職業(yè)騙保人

1.“黑中介”協(xié)助醫(yī)院拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保；

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等；

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保；

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

二、征集方式

舉報(bào)人可通過電話、來信、電子郵件等方式進(jìn)行舉報(bào)，受理舉報(bào)方式見附件（電話受理舉報(bào)時(shí)間：法定工作日時(shí)間）。

三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

歡迎社會(huì)各界和廣大群眾如實(shí)反映，積極提供相關(guān)問題線索。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)線索，將按照《陜西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高20萬元，最低500元。

（一）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件：

1.有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

2.舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

3.舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

4.實(shí)名舉報(bào)且舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；

5.其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

（二）不予獎(jiǎng)勵(lì)情形：

1.舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

3.醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

4.匿名舉報(bào)或者擬獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

5.舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

6.舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)超過行政處罰追溯時(shí)效；

7.其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，不得捏造事實(shí)、誣告陷害。各級(jí)醫(yī)保部門要嚴(yán)格對(duì)舉報(bào)人信息保密，依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。

附件：陜西省及各市（區(qū)）受理舉報(bào)方式

陜西省醫(yī)療保障局

2026年3月30日

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