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『局部麻醉技術(shù)』的發(fā)展顯著提高了鎮(zhèn)痛治療的精準(zhǔn)性與安全性，尤其是超聲技術(shù)的普及，使我們能夠更清晰地觀察目標(biāo)神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)。

然而『解剖變異』的存在仍是導(dǎo)致阻滯失敗和并發(fā)癥的重要原因。誤判神經(jīng)位置、局麻藥擴散異常以及血管損傷風(fēng)險增加，是臨床上面臨的主要挑戰(zhàn)。

近期發(fā)表于《Pain and Therapy》的一篇綜述，系統(tǒng)梳理了常見神經(jīng)、血管及脊柱結(jié)構(gòu)的變異模式及其對局部麻醉的影響。本文將結(jié)合該綜述的核心內(nèi)容，為各位同道梳理臨床中需高度警惕的解剖變異及其應(yīng)對策略。

一、外周神經(jīng)的解剖變異與臨床應(yīng)對

01

三叉神經(jīng)外周分支

（1）眶上神經(jīng)（SON）

變異模式：

眶上切跡與眶上孔比例不同；

雙側(cè)不對稱；

存在副眶上孔，東亞人群副孔發(fā)生率可達(dá)44%；

約60%的神經(jīng)在出口出現(xiàn)分支。

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臨床意義：若僅阻滯主孔周圍，副孔內(nèi)的分支可能未被覆蓋，導(dǎo)致額部鎮(zhèn)痛不全。

超聲策略：穿刺點應(yīng)貼近眶上緣，掃描范圍應(yīng)覆蓋眶上緣3cm以內(nèi)，若存在副孔需補充注射。

（2）眶下神經(jīng)

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變異模式：約38.7%的中國人群存在副眶下孔，多位于主孔內(nèi)上方。

臨床意義：主孔注藥可能無法擴散至副孔，導(dǎo)致鼻翼、上唇區(qū)域阻滯不全。

（3）頦神經(jīng)（MN）

變異模式：可存在副頦孔，甚至三重頦孔；主副孔距離可達(dá)11.8mm；頦管走行分為直向前、垂直向上或前襻（AL）三種類型。

臨床意義：副孔內(nèi)的神經(jīng)分支需額外阻滯；AL型神經(jīng)走行迂曲，需調(diào)整進(jìn)針方向。

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a 直行向前型：頦管直接向前走行，開口于頦孔；b 垂直向上型：頦管近乎垂直向上走行至頦孔；c 前袢型：頦管先沿頦孔下緣及前壁下方走行，再向后、上、外側(cè)彎曲，最終到達(dá)頦孔。

02

肩胛上神經(jīng)(SSN)

常規(guī)阻滯入路：前路：肌間溝水平追蹤至肩胛上窩；后路：肩胛上切跡短軸平面。

變異模式：

• 起源變異：約18%存在C4神經(jīng)根參與。

• 高位分支：切跡近端即分支，部分分支可經(jīng)韌帶上方走行。

• 肌肉變異：肩胛舌骨肌、肩胛下肌、鎖骨下后?。⊿CPM）可改變SSN與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

• 血管伴行：約18%的肩胛上血管與神經(jīng)共同穿過切跡。

臨床建議：后路阻滯需仔細(xì)掃描切跡上方、韌帶深淺面，避免遺漏分支；多普勒模式確認(rèn)血管走行，防止血管內(nèi)注射。

03

膈神經(jīng)(PN)

解剖特點：主要起源于C4神經(jīng)，副膈神經(jīng)（APN）發(fā)生率高達(dá)36.5%，可起源于頸袢、鎖骨下肌神經(jīng)或C5、C6神經(jīng)。

變異模式：

• 高位分支：約9%在斜角肌間隙內(nèi)分為內(nèi)外兩支，分別走行于前斜角肌前外側(cè)。

• 位置偏移：約13%完全走行于前斜角肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

臨床意義：傳統(tǒng)肌間溝阻滯致膈肌麻痹率高達(dá)79.5%；APN若起源于臂叢，鎖骨上阻滯可能阻滯其纖維，導(dǎo)致膈肌麻痹；建議在上干水平阻滯，因該處PN與臂叢神經(jīng)距離最遠(yuǎn)。

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04

腰叢及股神經(jīng)(FN)

腰叢構(gòu)成：T12~L4，主要分支包括股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）、股神經(jīng)（FN）、閉孔神經(jīng)（ON）。

變異模式：

• 腰叢分支走行：股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)多走行于腰大肌前2/3與后1/3之間的界面；閉孔神經(jīng)可位于此界面內(nèi)，也可被包裹于腰大肌肌束中。

• 股神經(jīng)位置變異：在L4-L5水平，F(xiàn)N可前移至II區(qū)（5.5%）或后移至IV區(qū)背側(cè)（27.8%）。

• 股神經(jīng)形成位置：約3.8%的FN主干在腰大肌外側(cè)緣形成，單次肌內(nèi)注射無法阻滯所有腰叢纖維。

• 副股神經(jīng)：發(fā)生率12.3%，需同時阻滯才能完全起效。

• 股神經(jīng)肌內(nèi)走行：約0.7%的FN在腹股溝韌帶近端即進(jìn)入髂腰肌內(nèi)，在股三角區(qū)完全位于肌內(nèi)。

超聲策略：后路腰叢阻滯需多平面掃描，確認(rèn)各分支位置；前路股神經(jīng)阻滯若未在髂筋膜下找到神經(jīng)，應(yīng)深入髂腰肌內(nèi)尋找。

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05

隱神經(jīng)（SN)

常規(guī)阻滯：收肌管內(nèi)、股動脈前方。

變異模式：

• 提前穿出：約18%的隱神經(jīng)在收肌管中上段即穿出收肌腱板（VAM），走行于皮下。

• 高位分支：可分支后于收肌管遠(yuǎn)端吻合。

臨床建議：若在常規(guī)位置未找到神經(jīng)，可向淺層掃描；推薦在收肌管裂孔附近、縫匠肌與股動脈之間的界面注藥，以覆蓋不同穿出位置。

06

閉孔神經(jīng)（ON)

變異模式：

• 分支水平：骨盆內(nèi)（23.2%）、閉孔管內(nèi)（51.8%）、股部（25.0%）。

• 分支數(shù)量：前支可再分2-4支，后支可再分1-4支，髖關(guān)節(jié)支1-3支。

副閉孔神經(jīng)（AON）：發(fā)生率10%~30%。

臨床意義：低位阻滯可能遺漏分支，導(dǎo)致內(nèi)收肌痙攣、髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛不全；

推薦入路：在恥骨肌與閉孔外肌之間的筋膜平面注藥，使局麻藥向閉孔管方向逆流，覆蓋主干、前后支、髖關(guān)節(jié)支及AON。

恒定體表定位：恥骨筋膜下緣、恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中內(nèi)1/4交界處下方約16.7mm。

07

坐骨神經(jīng)（SN)

變異模式：

• 高位分支：可在臀部甚至盆腔內(nèi)分支，脛神經(jīng)（TN）與腓總神經(jīng)（CFN）可分別穿出梨狀肌（PM）。

• 與梨狀肌的關(guān)系： Beaton-Anson分型（6型）及Barbosa擴展分型（12型），最常見變異為CFN穿梨狀肌腹（約8%）。

• 梨狀肌變異：起點可上移至髂骨臀面（>20%），甚至缺失或與鄰近肌群融合。

圖片來源 | 文獻(xiàn)原文

坐骨神經(jīng)與梨狀肌位置關(guān)系的變異類型：

a 常規(guī)型：坐骨神經(jīng)（SN）經(jīng)梨狀?。≒M）下方走行；

b 脛神經(jīng)（TN）經(jīng)梨狀肌下方穿出，腓總神經(jīng)（CFN）穿梨狀肌肌腹；

c 腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔、脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔穿出，匯合成坐骨神經(jīng)；

d 未分支的坐骨神經(jīng)穿梨狀肌肌腹穿出；

e 腓總神經(jīng)穿梨狀肌肌腹穿出，脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下方穿出，二者匯合成坐骨神經(jīng)；

f 未分支的坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔穿出；

g 腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)均經(jīng)梨狀肌下孔穿出；

h 坐骨神經(jīng)在梨狀肌下孔區(qū)分為脛神經(jīng)、異常神經(jīng)干及腓總神經(jīng)；

i 坐骨神經(jīng)在梨狀肌近側(cè)即分支：腓總神經(jīng)穿梨狀肌肌腹，脛神經(jīng)經(jīng)其下方走行；

j 坐骨神經(jīng)分支后經(jīng)梨狀肌上孔穿出；

k 梨狀肌分為三個肌腹：腓總神經(jīng)走行于上、中肌腹之間，脛神經(jīng)走行于中、下肌腹之間；

l 腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)均穿梨狀肌肌腹穿出；

m 坐骨神經(jīng)經(jīng)坐骨小孔穿出。

圖片來源| 文獻(xiàn)原文

梨狀?。?/strong>PM）與鄰近肌肉的融合變異類型

a 常規(guī)解剖結(jié)構(gòu)，無肌肉融合；

b 梨狀肌腱與上孖肌肌腱匯合，隨后再與閉孔內(nèi)肌肌腱融合；

c 梨狀肌腱與閉孔內(nèi)肌及臀中肌肌腱融合；

d 梨狀肌腱與臀中肌肌纖維融合。

超聲策略：采用臀上入路時，需在梨狀肌淺面、肌內(nèi)、深面全面掃描，避免遺漏分支；若梨狀肌顯示不清，可依據(jù)其他肌群（如閉孔內(nèi)肌、上孖?。┒ㄎ?。

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08

股后皮神經(jīng)（PFCN)

解剖特點：經(jīng)梨狀肌下孔出盆，伴坐骨神經(jīng)下行，支配臀下區(qū)、會陰區(qū)及股后區(qū)。

變異模式：

• 高位分支：約56%在出孔前即分為內(nèi)外兩支；

• 異常分支：約41%在臀下區(qū)發(fā)出額外分支；

• 遠(yuǎn)端分布：約44.6%可延伸至小腿，與小隱靜脈伴行。

臨床意義：低位阻滯可能遺漏近端分支；小腿區(qū)域阻滯時，若聯(lián)合SN及隱神經(jīng)仍不全，應(yīng)考慮PFCN參與。

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二、脊柱及神經(jīng)根的變異與定位陷阱

01

椎體計數(shù)異常

23.8%個體存在胸椎或腰椎數(shù)目異常：

11個胸椎：4.9%

13個胸椎：4.7%

4個腰椎：14.9%

6個腰椎：1.3%

移行椎：

胸腰移行椎（TLTV）：15.3%

腰骶移行椎（LSTV）：26.4%

L5骶化：L5橫突與骶骨融合

S1腰化：S1-S2間形成椎間盤

臨床意義：

計數(shù)錯誤可致穿刺水平失誤，脊髓損傷或阻滯范圍不當(dāng)；

超聲計數(shù)策略：

從第1或12肋開始計數(shù)；

從骶骨向上計數(shù)；

注意C7頸肋（發(fā)生率4.2%）可誤判為T1。

02

腰骶神經(jīng)根畸形（LNRAs）

發(fā)生率：平均20.5%，以L5-S1最常見。

分型（Kadish + Neidre）：

I型：硬膜內(nèi)吻合

II型：起源異常（高位/低位/混合/共根）

III型：硬膜外吻合

IV型：硬膜外分支

Neidre補充：同一椎間孔內(nèi)雙根、鄰根共鞘等

臨床意義：

選擇性神經(jīng)根阻滯（SNRB）時：

無根椎間孔→ 完全無效

雙根同孔→ 多皮節(jié)同時阻滯

吻合支→ 阻滯范圍超出預(yù)期

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三、最后總結(jié)

對于疼痛/麻醉醫(yī)師而言，熟悉常見變異模式、掌握超聲識別技巧、靈活調(diào)整穿刺入路，是提升阻滯成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。

核心建議：

• 多平面掃描：不滿足于單一圖像，主動尋找神經(jīng)及其分支。

• 多模式確認(rèn)：結(jié)合多普勒、筋膜界面、恒定骨性標(biāo)志。

• 由近及遠(yuǎn)：高位注藥可覆蓋低位分支，如閉孔神經(jīng)近端阻滯。

• 警惕血管：所有椎間孔、頸前區(qū)域穿刺前必用多普勒。

• 計數(shù)需謹(jǐn)慎：結(jié)合多種方法確認(rèn)椎體節(jié)段。

參考文獻(xiàn)

Zhang, Y., Xu, S., Lan, H., Ma, D. & Wang, Y. Clinical Implications of Anatomical Variations in Nerves and Adjacent Structures for Regional Anesthesia: A Narrative Review. Pain Ther 15, 41–69 (2026).