45歲女子天生“雙子宮+雙陰道”，10年間經(jīng)歷3次剖宮產(chǎn)，終于在近期成功完成手術(shù)治療。

“醫(yī)學(xué)界”專訪西安市中心醫(yī)院婦科二病區(qū)成健主任，復(fù)盤這起高難度手術(shù)的全過程。

撰文 | 燕小六

45歲的張女士患有極為罕見的生殖道畸形——雙子宮雙宮頸、雙陰道，發(fā)生率僅0.01%。

長期以來，她飽受疾病折磨，需要面對子宮肌瘤、異常子宮出血、性生活疼痛等多個問題。

近日，她走進(jìn)西安市中心醫(yī)院，希望擺脫困擾多年的婦科疾病。

對接診醫(yī)生們來說， 要給這樣一位合并罕見畸形、解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂、既往手術(shù)史復(fù)雜、盆腔重度粘連的患者完成婦科微創(chuàng)手術(shù)， 并不容易，放在業(yè)內(nèi)也屬高難度手術(shù)之一。

“ 手術(shù)開進(jìn)去，光是確認(rèn)兩個子宮的位置，都花了很久。 ” 該院婦科二病區(qū)科室主任成健告訴“醫(yī)學(xué)界” ， 此類手術(shù)一般約1小時，而張女士的手術(shù)時長達(dá)到了常規(guī)的 3 倍。

如何完成這例復(fù)雜手術(shù)？ 成健向“醫(yī)學(xué)界”詳細(xì) 還原了全過程。

打破認(rèn)知的解剖結(jié)構(gòu)

張女士的病痛由來已久。

她長期存在經(jīng)量多、時間長、痛經(jīng)等問題。性生活不適、腹部疼痛始終無法改善，影響生活質(zhì)量。再加上子宮肌瘤持續(xù)生長，加劇了長期、大量出血等癥狀，貧血愈發(fā)嚴(yán)重。

此前， 張女士做過3次剖宮產(chǎn)手術(shù)、1次闌尾切除術(shù)、1次雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)等，有多次開腹手術(shù)史。直至近日前往西安市中心醫(yī)院婦科就診，她才終于知曉自身病情的特殊性。

“以前她被診斷為陰道縱隔，也就是陰道內(nèi)部有一堵墻壁，將陰道完全或不完全 地 分隔成兩個通道 ， 但這一次我們深入檢查，發(fā)現(xiàn)她是生殖道畸形中較復(fù)雜的一種， 形成從陰道到子宮的全套雙結(jié)構(gòu) ，雙子宮分別連接卵巢、輸卵管，連帶輸尿管也有移位。”成健解釋。

本次就醫(yī)，張女士希望通過微創(chuàng)技術(shù)，擺脫困擾自己多年的婦科問題。她 曾 在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，均被建議轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

綜合評估顯示，這將是一臺極高難度的婦科微創(chuàng)手術(shù)。

最大 的難點 在于 解剖極度異常 。 在雙子宮、雙宮頸、雙陰道狀態(tài)下，留給手術(shù)定位、器械操作的范圍很小。

再加上 多次 開腹手術(shù) 讓張女士的盆腔出現(xiàn)廣泛 、 致密 的 粘連，解剖層次完全不清，術(shù)中 稍有不慎 就可能損傷輸尿管、膀胱 、腸管 等重要臟器。

“相對來說，解剖異常 對手術(shù)的影響 更大。這是 完全打破常規(guī)認(rèn)知 的 ，無法參照正常的人體結(jié)構(gòu)操作，每一步都需要精準(zhǔn)判斷。 ”成健告訴“醫(yī)學(xué)界”。

更重要的是，手術(shù)需要同期完成腹腔鏡下雙子宮雙側(cè)輸卵管切除、盆腔重度粘連精細(xì)分離、陰道縱隔切除矯正等。

這對術(shù)者的腔鏡操作技巧、解剖功底、應(yīng)急處理能力等，都提出 極高 要求。

就這樣，多地求醫(yī)后，集多種疑難復(fù)雜情況于一身的張女士，來到 成健 及其團(tuán)隊面前。

惡性腫瘤經(jīng)驗“托底”

為了攻克重重難關(guān)，成健 及團(tuán)隊 制定了周密的術(shù)前規(guī)劃。

“我們先完善影像學(xué)評估，重建解剖關(guān)系，預(yù)判粘連部位與走行 ， 針對輸尿管、膀胱、腸道損傷等高風(fēng)險點，制定應(yīng)急預(yù)案。還明確手術(shù)順序，先分離粘連、恢復(fù)解剖，再切除病灶、矯正畸形 。 ”成健告訴“醫(yī)學(xué)界”，手術(shù)持續(xù)3個多小時，是同類手術(shù)耗時的3倍多。

手術(shù)開始時， 成健等人在 腹腔鏡下甚至無法看到子宮 ， 腸管與大網(wǎng)膜 已 完全覆蓋在生殖系統(tǒng)上 ， 粘連 面積非常廣泛。

隨后， 團(tuán)隊用 超聲刀，采用銳鈍結(jié)合的 剝離 方式，一 點 點 地 將大網(wǎng)膜 、 腸管 剝 開，寧愿犧牲少量子宮漿膜層， 以 避免損傷腸管、膀胱等。

處理異常解剖結(jié)構(gòu) ， 是 術(shù)中 的 另一個 艱難環(huán)節(jié)。

比如，術(shù)前 核磁檢查 沒有 清晰顯示宮頸與膀胱的具體位置關(guān)系 。進(jìn)入腹腔后，醫(yī)生們才發(fā)現(xiàn)， 張女士的兩個宮頸緊密貼合，膀胱形態(tài)也因雙子宮 而 發(fā)生改變，部分膀胱組織延伸至兩個子宮體之間。

此外， 生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng) 具有 同源性， 由此一方出現(xiàn)問題，另一方也可能“異?！?。

張女士的子宮占位寬，直接影響兩側(cè)輸尿管走行 。 有文獻(xiàn)指出，目前國內(nèi)外缺乏指南對子宮畸形患者的手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)，微創(chuàng)手術(shù)常常因為解剖變異而中轉(zhuǎn)開腹。

術(shù)中還有一些小插曲。

常規(guī)的手術(shù)器械僅能適配單一宮頸 。 團(tuán)隊始終擔(dān)心左側(cè)宮頸 不能 完整切除，于是在術(shù)中反復(fù)驗證 ?！鞍ㄌ幚黻幍揽v隔前后，我們都仔細(xì)檢查宮頸端， 確認(rèn)兩個 都切干凈、沒有殘留了 ，才放下心來。 ”成健說。

她介紹 ，婦科二病區(qū)的主要方向是婦科腫瘤和婦科盆底， 要求醫(yī)生精準(zhǔn)分離盆腔、腹腔的血管、淋巴與神經(jīng) 。

宮頸癌手術(shù)中輸尿管、膀胱的分離技巧，讓她 和 團(tuán)隊積累了豐富的復(fù)雜解剖處理經(jīng)驗。盆底手術(shù)的多樣操作， 則 讓團(tuán)隊對陰道、宮頸周邊的解剖結(jié)構(gòu)與風(fēng)險點了如指掌。

不久前，科室還成功完成一例術(shù)前檢查撲朔迷離、影像學(xué)表現(xiàn)極不典型的“子宮附腔”疑難手術(shù)。這是一種罕見的女性梗阻性生殖道畸形，目前全世界僅報道約100余例。

最終，張女士的 手術(shù)圓滿成功 。 團(tuán)隊 完整切除病灶，順利完成陰道縱隔矯正。

術(shù)后 ，張女士恢復(fù)順利， 只有輕微疼痛， 早早 地就 下床活動，胃腸功能也快速恢復(fù)。困擾她10 多 年的性生活疼痛、異常子宮出血與貧血 等 ，都得到根本性解決。

成健坦言，團(tuán)隊從張女士的手術(shù)中也學(xué)到不少。“我們再一次驗證，面對廣泛、復(fù)雜粘連，銳鈍結(jié)合的剝離就很好用。在分離過程中，要看清楚重要臟器、血管分布，找一個安全的位置下手，出血等風(fēng)險都會明顯下降。”

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運(yùn)營：莉 莉

責(zé)編：汪 航

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