來(lái)源 | 賽柏藍(lán)器械

一手狠抓、一手規(guī)范，醫(yī)?；鸨O(jiān)管升級(jí)。

01

聯(lián)合檢查組進(jìn)駐

全面排查、深化整治

近日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布要聞《在創(chuàng)新中狠抓落實(shí)丨讓群眾“看病錢”用在刀刃上》。

中紀(jì)委介紹，連日來(lái)，廣東省梅州市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)生健康局紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合醫(yī)保、衛(wèi)健等部門，深入部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抽查復(fù)查醫(yī)保基金管理使用情況，并對(duì)前期監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行“回頭看”。

據(jù)悉，梅州市紀(jì)委監(jiān)委督促市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康部門組成市、縣檢查組對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋排查。該市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)生健康局紀(jì)檢監(jiān)察組推動(dòng)建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等8部門協(xié)作機(jī)制，督促職能部門加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管。

梅州市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)以“室組”聯(lián)動(dòng)為抓手，聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬葐?wèn)題，聯(lián)合醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健等多部門開(kāi)展整治，嚴(yán)肅查處欺詐騙保、違規(guī)獲取醫(yī)?；鹨约氨O(jiān)督管理中存在的不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題。

梅州市紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，將以精準(zhǔn)監(jiān)督規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂?，持續(xù)深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題整治工作。

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確，今年國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)整治，針對(duì)欺詐騙保問(wèn)題，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。覆蓋全國(guó)的醫(yī)?；痫w行檢查也將有序啟動(dòng)。

“嚴(yán)”字當(dāng)頭，醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為將面臨全面整治。

02

醫(yī)保基金監(jiān)管“標(biāo)本兼治”

醫(yī)?；鸬囊?guī)范管理是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要“標(biāo)本兼治”。

上述文章指出，針對(duì)監(jiān)督檢查和查辦案件發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，市紀(jì)委監(jiān)委向市醫(yī)保局黨組發(fā)出紀(jì)檢監(jiān)察建議書(shū)，推動(dòng)市醫(yī)保局建立實(shí)施動(dòng)態(tài)更新印發(fā)負(fù)面清單機(jī)制，著力提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

為推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)由“個(gè)案解決”向“系統(tǒng)治理”提升，梅州市紀(jì)委監(jiān)委推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域深化改革，不斷提升醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范性。

梅州市紀(jì)委監(jiān)委推動(dòng)建立醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)發(fā)布機(jī)制和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)采購(gòu)信息公開(kāi)監(jiān)管平臺(tái)，以“大數(shù)據(jù)+公開(kāi)”模式強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)，對(duì)比價(jià)關(guān)系不夠合理、與地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不相匹配的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范治理，有效減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力。

在監(jiān)督推動(dòng)下，梅州市醫(yī)保局依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，推動(dòng)全市所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入追溯碼采集系統(tǒng)，并開(kāi)展醫(yī)保數(shù)智化創(chuàng)新應(yīng)用，強(qiáng)化異常數(shù)據(jù)篩查與及時(shí)預(yù)警處置。

03

法治化、數(shù)智化賦能

精準(zhǔn)識(shí)別，高效打擊

當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管呈現(xiàn)新特點(diǎn)。

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱“《實(shí)施細(xì)則》”）實(shí)施。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法治化進(jìn)程進(jìn)一步推進(jìn)。

國(guó)家醫(yī)保局近期新聞發(fā)布會(huì)上指出，隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG/DIP付費(fèi)下的損失認(rèn)定、計(jì)算方式及時(shí)點(diǎn)等問(wèn)題亟需在法律制度層面予以回應(yīng)。

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)篡改病例分型、虛增診斷復(fù)雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認(rèn)定處罰，需在原有規(guī)則基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確依據(jù)。

《實(shí)施細(xì)則》中，對(duì)監(jiān)管中遇到的比較典型的突出的問(wèn)題進(jìn)一步予以細(xì)化。重點(diǎn)打擊以“車接車送、減免費(fèi)用、給好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油”等方式騙保問(wèn)題。 重點(diǎn)打擊倒賣“回流藥”等問(wèn)題。 細(xì)化常見(jiàn)的個(gè)人騙保有關(guān)情形。設(shè)置退出定點(diǎn)前的檢查機(jī)制，防止利用主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。

在監(jiān)管方式上，數(shù)智化手段的效能進(jìn)一步激發(fā)。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，近年來(lái)，醫(yī)保部門在堅(jiān)持嚴(yán)查嚴(yán)打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)的同時(shí)，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

對(duì)于各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、面廣、鏈條長(zhǎng)的實(shí)際，通過(guò)大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，破解人少事多的難題。

據(jù)披露，目前已經(jīng)研發(fā)幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，強(qiáng)化對(duì)各類違法違規(guī)問(wèn)題的精準(zhǔn)識(shí)別和高效打擊。

此外，國(guó)家醫(yī)保局大力推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中即可對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行提醒、預(yù)警和攔截。這種問(wèn)題前置的解題思路，有助于把各類違法違規(guī)問(wèn)題消滅在“萌芽”狀態(tài)。

在全力治理下，醫(yī)保基金安全將得到更強(qiáng)有力的保障。

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