要說那些冠脈狹窄嚴(yán)重的人發(fā)生心肌梗死能理解，可有些人，冠脈造影只有50%狹窄，也就剛夠上個(gè)冠心病，有些只是冠狀動(dòng)脈有些斑塊，還有人甚至造影時(shí)連斑塊都沒看到，卻也突發(fā)心梗、猝死了，這是啥道理呢？

有這么兩種情況可以導(dǎo)致發(fā)病。

第一種，冠狀動(dòng)脈痙攣。

冠狀動(dòng)脈痙攣，就是冠狀動(dòng)脈發(fā)生了強(qiáng)烈的收縮。這時(shí)，血管嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，當(dāng)然就會(huì)導(dǎo)致心肌缺血壞死了。冠脈痙攣可以發(fā)生在有粥樣斑塊的血管上，也可以發(fā)生在外觀看起來(lái)正常的血管上，當(dāng)然有病變的血管更容易發(fā)生，所以冠脈痙攣可以引發(fā)斑塊破裂出血的。

“冠狀動(dòng)脈痙攣”的說法，早在100多年前就被提出來(lái)了。后來(lái)陸續(xù)有人突發(fā)心絞痛猝死，而尸檢心臟和冠狀動(dòng)脈正常或者冠脈沒有嚴(yán)重病變，于是就提出冠狀動(dòng)脈痙攣可以引起心絞痛、心肌梗死、猝死。后來(lái)有了冠脈造影，就發(fā)現(xiàn)有人在造影時(shí)出現(xiàn)冠脈痙攣，引發(fā)了心絞痛，用藥物緩解痙攣后癥狀就消失了。上世紀(jì)80年代，我們科室在江一清教授帶領(lǐng)下，做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)動(dòng)脈痙攣后，心肌細(xì)胞發(fā)生收縮帶壞死。臨床也有誘發(fā)冠脈痙攣的試驗(yàn)。

冠脈痙攣的發(fā)生，有一些遺傳基因的問題，患者血管本身有缺陷，導(dǎo)致舒張因子不足而收縮過度，炎癥，氧化應(yīng)激以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)都在里面起作用。而危險(xiǎn)因素的存在就增加了痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前肯定的危險(xiǎn)因素有吸煙、血脂代謝異常，分別會(huì)使冠脈痙攣風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍，酗酒、含可卡因的毒品也是引發(fā)冠脈痙攣的重要危險(xiǎn)因素，再有就是冠脈粥樣硬化病變和心肌橋也是易患因素。直接的誘因還有寒冷刺激，所以冷加壓試驗(yàn)再結(jié)合其他方法被用來(lái)檢查冠脈痙攣。

另外，冠脈痙攣還有一個(gè)非常重要的誘因，心理應(yīng)激。心理應(yīng)激，就是人對(duì)外界環(huán)境變化產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。要說遇事兒有些情緒反應(yīng)也算正常，但是太強(qiáng)烈或者太持久了就不好了。因?yàn)榘殡S精神情緒反應(yīng)必然會(huì)有生理上的變化，神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌激素等都會(huì)不正常。反映到心血管，就會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高，冠狀動(dòng)脈就可以發(fā)生痙攣，神經(jīng)內(nèi)分泌激素里的兒茶酚胺、去甲腎上腺素對(duì)心肌還有直接的毒性作用，會(huì)導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，發(fā)生室顫猝死，還可以引起應(yīng)激性心肌病，像“心碎綜合征”，患者一下子就可以出現(xiàn)休克、心衰，惡性心律失常甚至猝死。多因素分析顯示，焦慮狀態(tài)是青年急性心梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)值為9.51倍，比高血壓、高膽固醇血癥的影響還大。

預(yù)防冠脈痙攣，有藥物，但是避免危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素非常重要。我們能做到的，不吸煙、不酗酒、遠(yuǎn)離毒品，避免寒冷刺激，控制好血脂；還有非常重要的，管控自己的情緒，心態(tài)平和，避免長(zhǎng)期處于緊張焦慮的狀態(tài)。

第二種情況，冠脈粥樣斑塊破裂出血形成血栓。

我們動(dòng)脈里的斑塊，有穩(wěn)定和不穩(wěn)定的。不穩(wěn)定斑塊“皮薄餡大”，容易破。皮薄，就是斑塊上覆蓋的纖維帽薄，不結(jié)實(shí)；餡大，就是斑塊里膽固醇、壞死細(xì)胞多，撐著纖維帽了。這樣的斑塊，要是炎癥再重點(diǎn)兒，血脂膽固醇再高點(diǎn)兒，血壓再高點(diǎn)兒，血管收縮再?gòu)?qiáng)點(diǎn)兒，等等吧，稍微有個(gè)風(fēng)吹草動(dòng)，就容易破。一破就會(huì)出血，因?yàn)檠軆?nèi)膜下有血管。一出血就會(huì)形成血栓，血栓堵住血管，心梗就發(fā)生了。心梗心肌缺血的同時(shí)，心律失常、心衰、休克都可能發(fā)生，猝死也不例外。

在給心�；颊叻胖Ъ軙r(shí)，用血管鏡，血管內(nèi)超聲檢查就發(fā)現(xiàn)，除了“罪犯血管”外，其他血管里也存在“不穩(wěn)定斑塊”，就是容易破裂的斑塊。所以，冠脈狹窄嚴(yán)重是風(fēng)險(xiǎn)，狹窄不重、但斑塊不穩(wěn)定也是風(fēng)險(xiǎn)。

血管里穩(wěn)定和不穩(wěn)定的斑塊，也是會(huì)轉(zhuǎn)化的。要是血脂里的膽固醇控制不好，進(jìn)到斑塊里的膽固醇和吞噬膽固醇的巨噬細(xì)胞多了，斑塊的“餡”就大了；這些本身就會(huì)引起炎癥，可要是身體里還有其他因素帶來(lái)的炎癥，哪怕是牙齦發(fā)炎呢，纖維帽都會(huì)因?yàn)檠装Y變得不結(jié)實(shí)，原來(lái)穩(wěn)定的斑塊就會(huì)變成不穩(wěn)定的，就容易破了。

所以呢，穩(wěn)定斑塊就要把低密度脂蛋白膽固醇水平降到足夠低，他汀藥物本身也有抗炎抗氧化作用，現(xiàn)在還有研究抗炎藥物的，比如治痛風(fēng)的秋水仙堿。同時(shí)，還要注意避免、減少身體其他的炎癥，減肥尤其是腹型肥胖的患者，減肥也有獲益，因?yàn)閮?nèi)臟白色脂肪就會(huì)引起炎癥，胖人實(shí)際上就是處于慢性炎癥狀態(tài)的。

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