來源：護理管理、醫(yī)法迭影（轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權(quán)，請聯(lián)系小編微信號：yyxxzz520，我們將及時更正、刪除，謝謝！）

每一起不良事件，都有值得借鑒之處！

案例

某醫(yī)院，患兒，男，1周歲。某日上午，因腹瀉在家屬陪同下至醫(yī)院就診。兒科醫(yī)生遂為其開具輸液處方一份，內(nèi)有小兒電解質(zhì)、碳酸氫鈉、氯化鈉、氯化鉀等藥物。

因當天交費窗口人數(shù)較多，該院某輔助檢查工作人員王某（系熟人）為幫助患兒盡快輸液治療，遂勸阻家屬正常辦理診療手續(xù)，至兒科住院部某護士處“借藥”，并且沒有任何書面記錄，將相關(guān)藥品取走后遂至門診輸液大廳找到配藥室的護士為其調(diào)劑藥品。護士見僅有處方?jīng)]有交費清單，在詢問得知系本院同事熟人輸液，藥品系出借藥物，遂為其調(diào)劑藥品。

上午11時左右，在輸液的過程中（第二瓶）患兒突然出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、意識不清等異常反應(yīng)，診斷：呼吸心跳驟停、電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀血癥。因病情危重，下午3時轉(zhuǎn)院，診斷：急性胃腸炎、心肺復蘇術(shù)后、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、應(yīng)激性高血糖、高鎂血癥。目前仍在繼續(xù)治療中。法院判決醫(yī)院對患兒的損失承擔全部責任，共計十萬余元。

點評

這是一起凝結(jié)血淚的深刻經(jīng)驗教訓！

患兒本該走正常診療程序的，因該院輔助檢查科室工作人員橫插“一杠子”，打亂了正常的交費、取藥程序，自作主張去“借藥”。提供藥品的護士出錯在先，配藥護士核對不嚴在后，加之出事后醫(yī)療護理文書跟不上，種種因素使然，釀就此種嚴重的差錯事故。

存在缺陷

1、住院部備藥管理不善

本案藥物來源是從兒科住院部某護士處的“借藥”。由此可以得知，這個科室存在著科室備用藥管理不善的地方。一個別科工作人員，怎么知道兒科住院部里有這么齊全的備用藥？備用藥源自哪里？保管規(guī)范嗎？我們不得而知，這顯然是一個現(xiàn)存的管理漏洞。此根源不除，必有后患。綜合本案，住院處護士有把硫酸鎂注射液誤為氯化鉀注射液或碳酸氫鈉注射液之嫌。

2、配藥護士違反工作常規(guī)

配藥護士雖詢問了該患者熟人為何沒有交費單據(jù)，但當王某明確回答她藥水是從朋友那里拿的，其仍然擅自對該非正常途經(jīng)取得的藥物進行調(diào)劑。

3、配藥護士查對不嚴謹

患兒輸液當天剩余藥水由公安局依法封存，并委托司法鑒定中心對輸液剩余藥水（另有未開封的硫酸鎂注射液一并封存）是否含有硫酸鎂成分以及藥水定量檢測進行鑒定。鑒定結(jié)論為：送檢的剩余藥水運用離子色譜分析方法檢出鎂離子（Mg2+），其含量為19.0ug/ml。由此可知，該護士在配藥前對藥品核對不仔細，沒有審核出錯誤藥物，導致用藥錯誤的發(fā)生。

4、醫(yī)療文書不完善

案例中，因被告醫(yī)院一直未提交任何的書面材料，司法鑒定中心將鑒定申請退回。

暴露問題

1、科室備用藥管理問題

這個兒科住院部為什么有這么多備用藥，而且外人就可以隨意借出？科室是如何管理的？可想而知。

2、相似藥管理問題

因案例來源中未嚴格注明第二瓶藥液的用藥，但我們?nèi)匀豢梢酝茰y出，患兒處方中有碳酸氫鈉注射液、氯化鉀注射液，但卻用了硫酸鎂，這三種藥物都有外觀、規(guī)格相似之處，容易拿混，發(fā)藥護士有把硫酸鎂誤作氯化鉀之高度嫌疑。足以看出，這個科室的相似藥管理存在缺陷。

3、醫(yī)療文書書寫問題

官司都出來了，即使患兒沒有住院，但相關(guān)的醫(yī)療文書也不是不提供的理由。由此暴露出該院醫(yī)務(wù)科、護理部對醫(yī)療文書書寫上的管理問題。

4、護士執(zhí)行核心制度不嚴

配藥護士違反《查對工作制度》，對藥物查對不嚴謹，未檢出藥物錯誤是禍根。

整改策略

1、嚴查科室備用藥管理

科室備用藥要有基數(shù)，專人管理。沒有特殊需要，科室最好不要留存?zhèn)溆盟?。如果科室有備用藥者，就要嚴格進行管理。醫(yī)院藥事管理部門也要協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部、感控辦，嚴查這些科室備用藥，使之處于嚴密監(jiān)管狀態(tài)，確?；颊哂盟幇踩?。

2、做好相似藥管理

醫(yī)院藥事管理部門要嚴格做好相似藥、類似藥的管理，對外形、劑量、藥名類似的藥物，要做好區(qū)別對待，歸入“相似藥”管理，貼上標簽標示，以杜絕拿錯、用錯藥。

3、狠抓醫(yī)療文書書寫

倘若被告單位相關(guān)管理人員、工作人員能夠按照診療規(guī)范嚴格管理診療流程，層層把關(guān)，按照上述診療規(guī)范真正的做到“四查十對”，對原告盡到與其醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，該起醫(yī)療損害的結(jié)果完全可以避免。

4、嚴格落實醫(yī)療護理核心制度

醫(yī)療護理核心制度，每一個都是血淚的經(jīng)驗教訓換來的。醫(yī)院各級職能部門要常抓不懈，使醫(yī)務(wù)人員把核心制度的落實深入骨髓，印入腦海。

海量執(zhí)業(yè)護士資格、初中級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試資料免費領(lǐng)！

? 高頻考點，精選試題，讓復習有的放矢。

? 勤學多練，各個擊破，復習備考更加簡單！

覆蓋護士、護師、主管護師、主治醫(yī)師、主管技師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師

等各科目，限時免費領(lǐng)取各科復習資料大禮包，全部為電子版，先到先得！

有件事麻煩您：

微信規(guī)則有變

按照以下步驟操作

將“護視”公眾號設(shè)為“星標”