來源：納洛酮的護(hù)理天地 （ 轉(zhuǎn)載已獲授權(quán) ）

你遇到過嗎？

管理有五要素呢，怎么就只強(qiáng)調(diào)“人”的因素？別再這樣分析護(hù)理不良事件了！只盯著護(hù)士不放有意思嗎？你們身邊出了這樣的護(hù)理差錯事件，是否也是這樣進(jìn)行的分析。

這樣的案例隨手掂來，比比皆是。

案例1

某日上午來一急診病人，醫(yī)生匆忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護(hù)士檢查治療臺及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準(zhǔn)備拔針，正好被一高年資護(hù)士瞧見，該護(hù)士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當(dāng)即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時通知醫(yī)生，補(bǔ)開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補(bǔ)液量不足導(dǎo)致脫水現(xiàn)象的發(fā)生。

我們來看它的原因分析

1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。

2、對病人的病情不了解，只顧機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑。

再看護(hù)理管理對策

1、給予嚴(yán)厲的批評并寫檢討，在全科護(hù)士會議上進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對醫(yī)囑把關(guān)的重要性。

2、護(hù)士應(yīng)掌握禁食病人的補(bǔ)液原則。

3、切記憑主觀印象行事。

4、表揚(yáng)高年資護(hù)士具有高度責(zé)任心，批評低年資護(hù)士不詳細(xì)掌握病人的病情。

5、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R的培訓(xùn)。

再來一個臨床案例！

案例2

某日中午，一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護(hù)士馬上就意識到：“這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管?！庇谑勤s緊跟過去，果然不出所料，新護(hù)士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補(bǔ)液，拿了個7號針頭當(dāng)排氣管插進(jìn)去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。

原因分析有沒有絲毫的改變呢？

1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。

2、粗心大意，對病人所用的輸液管道認(rèn)識不足。

3、高年資護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，值得表揚(yáng)。

整改措施，除了護(hù)士，還有別的新鮮點(diǎn)的對策不？

1、在全科護(hù)士會議上強(qiáng)調(diào)安全注射原則，并要求大家嚴(yán)格遵守。

2、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R的培訓(xùn)。

3、低年資護(hù)士應(yīng)向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，請教。

還有更多，全是從護(hù)士身上找原因的：

護(hù)理差錯15例案例分析，真的需要看！

諸如此類的護(hù)理差錯分析整改案例，在護(hù)理人員身邊比比皆是，唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析，醫(yī)院管理層面、護(hù)理管理層才會認(rèn)為你認(rèn)識到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。

不然，就會有人這樣說：為什么同樣的上班，為什么別的護(hù)士身上沒出事，不良事件就發(fā)生在你的身上？！

這是有些人掛在嘴邊的話?？芍^是張口即來，絲毫不費(fèi)丁點(diǎn)力氣。

可是，這些護(hù)理差錯事件的發(fā)生，真的只是護(hù)士單方面的因素嗎？

管理上培訓(xùn)到位了嗎？配套支持系統(tǒng)跟上了嗎？護(hù)士的關(guān)懷想到了嗎？使用的護(hù)理耗材是不是已被淘汰該換代了？有沒有生產(chǎn)廠家源頭上需要改進(jìn)的地方？……

不要出事了，只會把眼光定在護(hù)士單方面！這樣做，對護(hù)士顯然有失公允，看待、分析問題是片面的。

為什么每次進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，護(hù)士長第一條，總是愛寫“當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)”？護(hù)士長寫這一句很容易，想沒想到臨床護(hù)士對這句話已經(jīng)反感再反感，可謂是“厭惡無比”？

為什么筆者對此深有感觸？因?yàn)楣P者寫過此類的護(hù)理不良事件分析文章，也留下過“當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)”的字句，后臺有護(hù)理同仁留言，直接了當(dāng)?shù)貙Υ诉M(jìn)行了抨擊，至此，我才知道，這句護(hù)士們耳熟能詳?shù)脑?，對臨床護(hù)士傷害有多深，反響有多激烈。至此，再遇有此類的護(hù)理不良事件，筆者都會慎用這句話。

因?yàn)?，我看到這句話，也煩。

不是我們不用心，不是我們責(zé)任心不強(qiáng)，我們已經(jīng)很用心了，我們的責(zé)任心也很強(qiáng)，可是很遺憾，這樣的護(hù)理差錯，它還是這樣眼睜睜的發(fā)生了。

發(fā)生護(hù)理不良事件，護(hù)士們心里好受嗎？

發(fā)生用錯藥事件，絕非護(hù)士一人之責(zé)。

美國護(hù)士瑪麗用錯藥，與中國護(hù)士用錯藥，同樣的藍(lán)天白云下，國內(nèi)外差距咋就這么大呢？

對于護(hù)士用藥錯誤的預(yù)防，微信公眾號“患者安全”里最近登載有肖明朝老師翻譯國外針對護(hù)士用錯藥的譯文，里面有些內(nèi)容，值得國內(nèi)護(hù)理界內(nèi)外深思。下面，取其精華，把其中值得護(hù)理同仁們重視的要點(diǎn)摘要出來，與諸君共賞析之。

1、盡管運(yùn)用了新技術(shù)和簡化了流程，給藥錯誤仍然普遍存在

在對用藥錯誤的直接觀察回顧研究中，研究人員估計、給藥期間發(fā)生用藥差錯的中位概率為8-25%。靜脈給藥的概率較高。很大一部分給藥錯誤發(fā)生在住院兒童身上。最常見的給藥錯誤是劑量錯誤、劑量缺失和吃錯藥。

2.護(hù)士用錯藥預(yù)防策略，包括低技術(shù)策略方案與高技術(shù)策略方案

護(hù)士用錯藥預(yù)防策略，有低技術(shù)策略和高技術(shù)策略之分。無論高低策略，目的都旨在確保給藥安全。

低技術(shù)策略方案

標(biāo)準(zhǔn)化溝通:衛(wèi)生系統(tǒng)信息交流標(biāo)準(zhǔn)化用于確保準(zhǔn)確用藥。“高亮字符”用在各種電子病歷系統(tǒng)(EHRs)、產(chǎn)品標(biāo)簽和藥物信息簡介中，讓讀者能警惕那些“看起來、聽起來相似”的藥物名稱。

患者教育: 藥物管理的核心是患者教育，尤其是對于高危藥品。應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)教育，讓其理解治療適應(yīng)癥、預(yù)期效果以及不良反應(yīng)的體征和癥狀。

優(yōu)化護(hù)理流程、減少潛在錯誤:最大限度減少給藥中斷的發(fā)生，并通過標(biāo)準(zhǔn)化工作流程進(jìn)行安全核查，是促進(jìn)安全給藥的關(guān)鍵策略。創(chuàng)造給藥無分心環(huán)境。類似于國內(nèi)有的醫(yī)院和科室，為防范護(hù)理中斷實(shí)踐，護(hù)士配藥穿特制馬甲。此外，可通過護(hù)理工作流程提升藥物安全，例如雙重獨(dú)立校對流程策略。通過兩名不同的護(hù)士在給藥之前進(jìn)行完全獨(dú)立的評估，在關(guān)鍵高危藥物使用前截獲錯誤。

重點(diǎn)關(guān)注高危藥物作用: 這類需“高警訊”的藥物包括抗凝劑、胰島素、阿片類藥物和化療藥物。減少潛在給藥錯誤風(fēng)險的策略包括規(guī)范處方、簡化說明、強(qiáng)化文獻(xiàn)記錄以及標(biāo)準(zhǔn)化給藥，如床旁雙重護(hù)士驗(yàn)證、衛(wèi)生系統(tǒng)為這些藥物制定嚴(yán)格的使用指南。通過標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)簽的制定、精準(zhǔn)的儲存需求以及各種臨床決策支持策略，確保恰當(dāng)?shù)乃幬镞x擇和給藥技術(shù)。

高技術(shù)策略方案

需要醫(yī)院花費(fèi)較大的成本，來助力護(hù)理臨床工作不出用錯藥事件。

醫(yī)療系統(tǒng)中通常實(shí)施的高技術(shù)策略方案包括: 確保藥物正確的藥物條形掃描碼，確?；颊哒_和藥物正確的腕帶，以及用于靜脈注射的智能輸液泵以確保正確的給藥速率，可以糾正滴定藥物速度的過快和不足。

感悟

看到?jīng)]？預(yù)防用藥錯誤，單單只是護(hù)士單方的因素嗎？絕對沒有這么簡單！看到以上這些低技術(shù)策略、高技術(shù)策略，是不是對護(hù)士用錯藥的預(yù)防更加深刻，對護(hù)理工作的醫(yī)院失誤也更加的理解和同情了呢？

還有，全面質(zhì)量管理中提到的“人、機(jī)、料、環(huán)、法”呢？人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境現(xiàn)場管理中，有五個方面是需要現(xiàn)場的各級主管注意的，也是管理中的五要素。五要素呢，現(xiàn)在，你只講“人”的要素，這不是以偏概全是什么，對當(dāng)事護(hù)士公平、合理嗎？

管理者，尤其是護(hù)理管理者，需要深思。

確保患者用藥安全，絕不是護(hù)士單方之責(zé)，捫心自責(zé)一下！

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