伴隨三級醫(yī)院逐步取消常見病復(fù)診和慢病普通門診，更多基礎(chǔ)病種實施“同病同價”且基層醫(yī)療報銷比例不斷提高，異地就醫(yī)漸進納入醫(yī)保按病種付費管理，政策杠桿正驅(qū)動患者留在基層、留在縣域，同時上級醫(yī)院虹吸常見病患者的“流量沖動”被進一步削弱。

國務(wù)院辦公廳9日印發(fā)《關(guān)于加快建設(shè)分級診療體系的若干措施》（下稱“若干措施”），提出四個方面13項針對性措施，強調(diào)以實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程為支撐，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為抓手，推動醫(yī)療衛(wèi)生人員和服務(wù)下沉、緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療、運營、信息管理一體化以及跨省跨區(qū)域就醫(yī)的進一步減少。

這也在一個月內(nèi)，繼《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》后，有中央文件再度明確用支付杠桿撬動分級診療，而發(fā)文部門由部委層面升格至國務(wù)院層面。

根據(jù)上述若干措施，年度新增醫(yī)?；疬m當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，加快推進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格相對協(xié)同，支持上門服務(wù)、安寧療護、家庭病床等服務(wù)的基層自主定價。

這也是國務(wù)院時隔十年再發(fā)文——2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。上述若干措施發(fā)布的方案在優(yōu)化各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位時，特別強調(diào)結(jié)合人口變化趨勢特征，強基穩(wěn)二控三，推動三級醫(yī)院逐步酌減常見病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診。

按照規(guī)劃，到2030年，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為抓手的分級診療協(xié)同機制基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同質(zhì)化水平和便利性、可及性進一步提高，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。

推動處方流轉(zhuǎn)下一步：建設(shè)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)資源共享中心

加強基層用藥銜接，是促進分級診療的關(guān)鍵一步。

若干措施提出，統(tǒng)籌現(xiàn)有醫(yī)療資源，建設(shè)醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、醫(yī)學(xué)檢驗、消毒供應(yīng)、病理診斷、藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)等資源共享中心。推動緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流轉(zhuǎn)。

自2015年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出“整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)開放”以來，近年來，國家衛(wèi)健委在推動緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，多次發(fā)文強調(diào)“統(tǒng)籌建立縣域內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)等資源共享中心”。

此次國務(wù)院在統(tǒng)籌部署區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享中心時，進一步“點名”提出建設(shè)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)資源共享中心。

“目前，基層用藥上下不銜接和基層在慢病多病共管中難以實現(xiàn)合理用藥，已成為分級診療的主要掣肘。建立藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)資源共享中心，就是要推動緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的藥品供應(yīng)從采購、流通、儲存、使用到監(jiān)管，實現(xiàn)同質(zhì)化和一體化，并著力于補足基層藥師服務(wù)的缺口?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財經(jīng)表示。

在業(yè)界人士看來，該共享中心或是在縣域中心（云）藥房和集中（云）審方中心建設(shè)基礎(chǔ)上的延伸。

近年來，國家衛(wèi)健委通過建設(shè)縣域中心（云）藥房和審方中心，逐步建立起縣域緊密型醫(yī)共體內(nèi)部的藥品供需監(jiān)測對接、余缺調(diào)度和近效期處置、質(zhì)控等管理體系，提升基層規(guī)范用藥水平，確保供應(yīng)的及時性、穩(wěn)定性。

2025年起，該委要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥品種與縣級醫(yī)院保持聯(lián)動，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持續(xù)優(yōu)化用藥品種，以省為單位分類明確縣(市、區(qū))域內(nèi)基層用藥采供用報聯(lián)動管理機制化措施。

今年，《國家基本藥物目錄管理辦法》時隔11年完成首次修訂，強調(diào)了基藥目錄與醫(yī)保目錄，以及與集采、分級診療等政策的銜接和協(xié)同。在此背景下，若干措施提出，加快推進“醫(yī)保藥品云平臺”建設(shè)，更好滿足群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的急需藥品使用需求。

按照若干措施規(guī)劃，三級醫(yī)院將逐步酌減常見病門診，專家團隊普通門診將向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)延伸，常見病、慢性病基層就診比例會逐漸提高。

為進一步暢通緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的處方流轉(zhuǎn)的路徑和上級醫(yī)院的管理責(zé)任，若干措施還提出，緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院派出人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的，要保障所需藥品配備到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；牽頭醫(yī)院要切實承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量控制責(zé)任，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量控制的監(jiān)督管理；對于符合條件的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)單次可開具不超過12周用藥的長期處方。

以支付杠桿減少異地就醫(yī)

在醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算管理的背景下，異地就醫(yī)和上級醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”已成為基層醫(yī)院運營艱難、地方醫(yī)?；疬\營壓力大的主要挑戰(zhàn)。這一挑戰(zhàn)繼而又會影響基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，加劇基層患者流失。

“要想讓更多常見病、多發(fā)病患者留在基層，就需要更好發(fā)揮支付杠桿作用，拉開不同醫(yī)院之間的醫(yī)保支付比例、起付線等，同時要讓縣域內(nèi)和城鄉(xiāng)之間的上下轉(zhuǎn)診體系更‘絲滑’?！苯鸫毫终f。

若干措施明確，進一步減少跨省跨區(qū)域就醫(yī)，原則上由二、三級醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱人員評估患者跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省異地就醫(yī)的必要性。

醫(yī)保政策在“轉(zhuǎn)診”中引導(dǎo)作用將被強化。具體來說，在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診的參?；颊?，在上級醫(yī)院的住院起付線可連續(xù)計算；由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院患者，同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)住院起付線。

針對跨醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)患者，強化異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平與參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平保持合理差異。穩(wěn)步推進將省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理。逐步建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄。

此外，當(dāng)上級醫(yī)院提供相同基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)時，其定價高于基層醫(yī)院時，或者當(dāng)上下級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例差別不大時，上級醫(yī)院沒有動力“放人”，常見病患者也沒有動力前往基層首診。

為此，若干措施還重點明確了醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)價格改革的方向。

一方面，完善基本醫(yī)保差異性支付政策。其一，健全總額付費動態(tài)調(diào)整機制，年度新增醫(yī)保基金適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜；其二，因地制宜適當(dāng)拉開參保人員在不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院報銷水平，原則上統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院報銷比例逐級拉開10個百分點左右的差距；其三，具備條件的地方，可按分級診療導(dǎo)向酌情拉開參保人員在不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診報銷水平。合理確定不同等級、類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付系數(shù)，加大對基層傾斜力度。

另一方面，完善醫(yī)療服務(wù)價格等政策。其一，分類優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格體系，對一、二級手術(shù)和護理、影像檢查、檢驗等醫(yī)療服務(wù)價格項目，適當(dāng)縮小不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的價格差距；其二，對換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)價格項目，加快推進區(qū)域內(nèi)價格相對協(xié)同；其三，加快推進以省為單位規(guī)范基層病種范圍，實行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基層病種“同病同付”。結(jié)合落實立項指南，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供上門服務(wù)、安寧療護、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)，上門服務(wù)費由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自主確定，按規(guī)定報醫(yī)保部門備案。

優(yōu)化三級醫(yī)院功能定位

相較于十年前，各地醫(yī)療資源供給總量已明顯提升。對比2015年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，此次若干措施在“強基”的同時，進一步提出結(jié)合人口變化趨勢“穩(wěn)二，控三”，著力發(fā)揮三級醫(yī)院在疑難危重疾病診治上的作用。

按照若干措施對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和結(jié)構(gòu)布局的規(guī)劃要求，首先，要“動態(tài)消除基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)空白”。對未設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的街道，根據(jù)地方實際依次可采取通過轄區(qū)內(nèi)政府辦一級醫(yī)院、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由二、三級醫(yī)院延伸提供服務(wù)和確有必要的按標(biāo)準(zhǔn)新建等“填補服務(wù)空白”的途徑。

其次，要強化二級醫(yī)院的“橋梁作用”。在加強常見病專業(yè)建設(shè)的同時，二級醫(yī)院應(yīng)拓展康復(fù)、護理、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)，強化在三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的橋梁紐帶作用。

最后，三級醫(yī)院要聚焦急危重癥和疑難復(fù)雜疾病。在加強轉(zhuǎn)診會診和住院服務(wù)同時，三級醫(yī)院應(yīng)逐步酌減常見病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診。

針對因區(qū)域醫(yī)療資源發(fā)展不平衡所致的跨省異地就醫(yī)問題，若干措施還強調(diào)，國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心、省級區(qū)域醫(yī)療中心、省級及以上醫(yī)院要發(fā)揮專科優(yōu)勢，以區(qū)域死亡率高、外轉(zhuǎn)率高的疾病為重點，提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力整體水平。

日前發(fā)布的“十五五”規(guī)劃綱要也提出，“穩(wěn)步有序”推進國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，推動國家區(qū)域醫(yī)療中心“提質(zhì)增效”。同時，圍繞高水平重點?？品较?，支持若干國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，提升疑難危重疾病診治、臨床技術(shù)引領(lǐng)、醫(yī)學(xué)科研轉(zhuǎn)化和領(lǐng)軍人才培養(yǎng)能力。