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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第116篇文章。

撰文 | 邊平達(dá)

近日，門診來(lái)了一位47歲的王先生（化名），他一進(jìn)診室就問(wèn)我，他的骨質(zhì)疏松是不是因?yàn)殚L(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片引起的？現(xiàn)在又該怎么辦？這要從王先生的發(fā)病和治療經(jīng)過(guò)說(shuō)起。

王先生的發(fā)病和治療經(jīng)過(guò)

四年前，王先生來(lái)我院體檢時(shí)，接受甲狀腺B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉內(nèi)一個(gè)中等回聲結(jié)節(jié)，大小33×18×21毫米，內(nèi)部可見(jiàn)粗大鈣化，診斷為甲狀腺右葉結(jié)節(jié)（TIRADS 5類）；CT檢查示“甲狀腺右側(cè)葉低密度結(jié)節(jié)伴鈣化，考慮惡性可能”。

故在全身麻醉下行右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理切片示：（右側(cè)及峽部甲狀腺）甲狀腺濾泡性腫瘤，大小20×17×15毫米，腫瘤組織多處侵犯包膜，局灶可見(jiàn)突破包膜，未見(jiàn)血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷為甲狀腺濾泡狀癌（微小浸潤(rùn)型）。王先生在術(shù)后開(kāi)始服用左甲狀腺素鈉片87.5微克（1.75片），多次復(fù)查甲狀腺B超未見(jiàn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)。

王先生為何要服用優(yōu)甲樂(lè)？

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占95%以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌等。DTC具有血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）依賴性，即高水平的TSH可以促使殘存的正常甲狀腺組織異常增生，使DTC術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，DTC患者常需要服用左旋甲狀腺素鈉片來(lái)抑制TSH水平。DTC患者血清TSH的控制目標(biāo)是由患者的初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定的（見(jiàn)表1）[2]。

表1DTC術(shù)后的TSH初始抑制目標(biāo)

按照《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》的標(biāo)準(zhǔn)，王先生的DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度為低危組，故可將其血清TSH水平控制在0.5～2.0mIU/L即可。但從王先生近四年血清TSH變化（見(jiàn)圖1）來(lái)看，其近期血清TSH控制水平偏低，故可適當(dāng)減少優(yōu)甲樂(lè)的服用劑量。

圖1王先生四年來(lái)血清促甲狀腺激素水平的變化

王先生為何會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松？

血清TSH長(zhǎng)期處于較低水平，會(huì)刺激破骨細(xì)胞活性，加速骨吸收，增加骨質(zhì)疏松及其骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，DTC患者在接受TSH抑制治療前應(yīng)常規(guī)接受骨密度檢查，并在治療后定期復(fù)查骨密度（每6～12月）和血清骨代謝標(biāo)志物（每3～6月），如發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物明顯升高或出現(xiàn)骨密度明顯下降，就要在醫(yī)生指導(dǎo)下，及時(shí)啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療。

王先生近期測(cè)骨密度檢查示骨質(zhì)疏松（其中腰椎1-4和左側(cè)股骨頸骨密度的T值分別為-2.8、-2.5），且其骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)示骨吸收標(biāo)志物I型膠原羧基端末肽交聯(lián)明顯增高，維生素D不足（見(jiàn)表2），故在補(bǔ)充鈣和維生素D的基礎(chǔ)上，靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液（5毫克），并請(qǐng)患者6月后來(lái)院復(fù)查骨密度和骨代謝標(biāo)志物[3-4]。

表2王先生的骨代謝標(biāo)志物報(bào)告單

小貼士：DTC初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

《分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》將DTC初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危組、中危組和高危組[2]，見(jiàn)表3。

表3DTC的初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

注：PTC：甲狀腺乳頭狀癌；PTMC：甲狀腺微小乳頭狀癌

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參考資料：

[1]邊平達(dá).骨質(zhì)疏松門診故事［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2025.

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì).分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

[4]邊平達(dá).常用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2025，47（3）：225-227,256.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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