4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》（以下簡稱《實施細(xì)則》）正式施行。作為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用、強化基金監(jiān)管的重要配套舉措，《實施細(xì)則》針對性破解以往醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的堵點難點問題，進一步暢通監(jiān)管落地“最后一公里”?！秾嵤┘?xì)則》具體包含哪些核心內(nèi)容？哪些行為將被明確認(rèn)定為醫(yī)保騙保？相關(guān)部門將采取哪些舉措精準(zhǔn)打擊騙保行為、筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€？記者就此進行了采訪。

提高監(jiān)管可操作性

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）自2021年5月正式施行以來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等多種方式，累計追回醫(yī)?；鸺s1200億元，通過智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管“寬松軟”的被動局面。

“但醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作仍面臨諸多具體難題?！眹裔t(yī)保局副局長黃華波介紹，此前醫(yī)保行政部門的監(jiān)管職責(zé)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核責(zé)任以及定點醫(yī)藥機構(gòu)的主體責(zé)任邊界不夠清晰；“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)難以直接取證；“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等相關(guān)概念缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)法尺度。與此同時，近期曝光的誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，對違法行為認(rèn)定提出了新要求；而按疾病診斷相關(guān)分組/病種分值（DRG/DIP）付費改革推進過程中，基金損失認(rèn)定、計算方式及時點等新情況，也需在法律制度層面予以回應(yīng)。

黃華波表示，制定出臺《實施細(xì)則》，核心是將《條例》中框架性、原則性的規(guī)定，轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的具體操作標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)悉，針對醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管難點，《實施細(xì)則》明確了基金損失認(rèn)定、損失時點認(rèn)定及損失計算方法，為一線監(jiān)管執(zhí)法提供清晰指引；在處罰層面，堅持寬嚴(yán)相濟、杜絕“一刀切”，明確輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)和首違慎罰的處理方式，比如，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可依法不予行政處罰，既強化監(jiān)管剛性，又體現(xiàn)執(zhí)法溫度。

“《實施細(xì)則》頒布實施，將有效提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化水平，進一步加大對違法違規(guī)使用醫(yī)?；?、欺詐騙保行為的打擊力度，持續(xù)提升醫(yī)保治理效能?！秉S華波說。

重點打擊騙保行為

聚焦欺詐騙保突出問題，《實施細(xì)則》明確重點打擊兩大類違法違規(guī)行為。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，《實施細(xì)則》重點整治以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式實施的騙保行為，以及倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等違規(guī)問題。同時細(xì)化個人騙保常見情形，設(shè)置退出定點前檢查機制，防范相關(guān)主體通過主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管，筑牢基金監(jiān)管防線。

定點醫(yī)藥機構(gòu)作為醫(yī)保基金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定，一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點難點。國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉介紹，《實施細(xì)則》明確了欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則，堅持“客觀行為推定”原則，依法厘清舉證責(zé)任。定點醫(yī)藥機構(gòu)若存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，且實施虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費用、提供額外財物或服務(wù)等特定組織誘導(dǎo)行為，應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取醫(yī)保基金的主觀故意。

“推定的合理性在于，組織誘導(dǎo)行為本身就是主觀意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。”蔣成嘉表示，若當(dāng)事人主張自身無欺詐騙保主觀故意，需自行提供充分證據(jù)，否則將依法承擔(dān)騙保相關(guān)法律責(zé)任。

《實施細(xì)則》還系統(tǒng)梳理了各類機構(gòu)及其工作人員的騙保行為，為一線執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。蔣成嘉介紹，具體來看，騙保行為包括“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，以及5種“其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為”，這些客觀行為可直接認(rèn)定為欺詐騙保，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

針對參保人及相關(guān)人員的騙保行為，《實施細(xì)則》也作出明確界定。若參保人明知他人實施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫(yī)保基金使用的活動，并接受贈予財物、減免費用或額外服務(wù)，將按欺詐騙保予以處罰。對于“回流藥”亂象，參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進行轉(zhuǎn)賣的，可認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣藥品行為；對于個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的，可認(rèn)定為以欺詐騙保為目的的職業(yè)騙保行為。

“一名參保人同時手持10余張醫(yī)保憑證到定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)開藥，定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)明顯異常后，仍不核對身份信息或充當(dāng)‘幫手’的，也可認(rèn)定為騙保?！鳖櫂s補充道，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的重要依據(jù)。

筑牢全鏈智能防線

在國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺上，一條異常數(shù)據(jù)線索曝光了一起新型騙保案件：一家僅有15名員工的企業(yè)，短時間內(nèi)竟有13名“孕婦員工”集中生育并申領(lǐng)生育津貼。經(jīng)進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)無實際經(jīng)營地址、無營收、無利潤、無納稅記錄，卻通過虛假材料為13名“女職工”申領(lǐng)了超百萬元生育津貼。這類通過偽造月工資基數(shù)超額申領(lǐng)生育津貼的新型騙保行為在多地均有出現(xiàn)，得益于醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的異常篩查，杭州市醫(yī)保系統(tǒng)曾成功攔截此類違規(guī)申領(lǐng)行為。

“近年來，醫(yī)保部門逐步建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，覆蓋全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系?！鳖櫂s介紹，針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、面廣、鏈條長的實際，國家醫(yī)保局研發(fā)了數(shù)十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，構(gòu)建起“醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”3道防線，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)，切實提升監(jiān)管精準(zhǔn)度和效率。

除了賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，智能監(jiān)管體系還會為定點醫(yī)療機構(gòu)“提個醒”。在醫(yī)務(wù)人員診療過程中，系統(tǒng)可對違反剛性約束類基金使用規(guī)定的違規(guī)行為，自動進行提醒、預(yù)警和攔截。

數(shù)據(jù)顯示，近5年來，智能監(jiān)管已累計挽回醫(yī)?；饟p失95億元，成效顯著。為進一步擴大監(jiān)管覆蓋面、提升應(yīng)用便捷性，自去年以來，國家醫(yī)保局主動公開監(jiān)管規(guī)則，先后向社會發(fā)布8批監(jiān)管規(guī)則及知識點，方便各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)直接部署應(yīng)用到系統(tǒng)中，且所有定點醫(yī)藥機構(gòu)均可免費接入，讓智能監(jiān)管真正落地生根、惠及各方，為守護百姓“救命錢”提供堅實技術(shù)支撐。（經(jīng)濟日報記者 吳佳佳）