眾所周知，糖尿病是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而糖尿病患者本身，也是容易出現(xiàn)心梗、腦卒中等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)人群。近年來(lái)發(fā)布的新指南中，也都已經(jīng)將糖尿病患者單獨(dú)列為高危人群，強(qiáng)調(diào)此類(lèi)人群即使沒(méi)有心血管疾病，也應(yīng)該更嚴(yán)格地控制血脂，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

強(qiáng)效降脂，有時(shí)候光使用他汀還是不夠的。近年來(lái)PCSK9抑制劑作為強(qiáng)效的降脂藥物備受關(guān)注，但相關(guān)臨床證據(jù)多數(shù)都指向了已有心血管疾病需要二級(jí)預(yù)防的糖尿病患者，對(duì)于尚無(wú)心血管疾病的糖友，一級(jí)預(yù)防能否使用PCSK9抑制劑呢？一項(xiàng)近日發(fā)表在權(quán)威期刊JAMA Network上的一項(xiàng)臨床對(duì)照研究，為糖尿病患者使用PCSK9抑制劑進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防帶來(lái)了明確的證據(jù)支持。

這項(xiàng)名為VESALIUS-CV試驗(yàn)的研究是首個(gè)在未發(fā)生過(guò)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高危人群中評(píng)估PCSK9抑制劑心血管獲益的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究在33個(gè)國(guó)家的774個(gè)臨床中心開(kāi)展，共納入了超過(guò)1.2萬(wàn)名參與者。

此次發(fā)表的新研究中，關(guān)注了這1.2萬(wàn)名參與者中的特殊群體，就是既往無(wú)顯著動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者，入選研究的參與者既往無(wú)動(dòng)脈血運(yùn)重建史，無(wú)已知?jiǎng)用}狹窄超過(guò)50%的診斷，且關(guān)注動(dòng)脈鈣化評(píng)分小于100。

根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在新研究中共納入了3655名糖尿病患者，這些患者的平均年齡65歲，女性占比57%，其中有89%的人合并有高血壓?jiǎn)栴}。

在血脂情況方面，參與者的基線(xiàn)低密度脂蛋白水平為3.42mmol/L，甘油三酯水平在4.38到4.54mmol/L，參與者中有89%正在接受降脂治療，其中64%的人正在接受高強(qiáng)度他汀治療。

研究中將患者按1:1的比例隨機(jī)分配為兩組，一組接受依洛尤單抗140 mg每?jī)芍芤淮纹は伦⑸洌硪唤M則接受相匹配的安慰劑治療，兩組均在優(yōu)化的他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為4.8年。

從降脂作用方面來(lái)看，依洛尤單抗組的患者血脂水平出現(xiàn)了顯著的下降，在治療48周后，用藥組的低密度脂蛋白下降了51%，中位數(shù)水平達(dá)到了1.35mmol/L，而在治療96周后，依洛尤單抗治療組的低密度脂蛋白進(jìn)一步降到了1.14mmol/L，而安慰劑組則為2.87mmol/L。

此外，依洛尤單抗治療還降低了其他血脂指標(biāo)，治療組非高密度脂蛋白膽固醇下降了43%，載脂蛋白B水平下降了40%，這些指標(biāo)的下降，都能夠帶來(lái)心血管保護(hù)的獲益作用。

研究的主要終點(diǎn)包括了冠心病死亡，心肌梗死以及缺血性腦卒中，還在此基礎(chǔ)上加上了動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的動(dòng)脈血運(yùn)重建（即非心梗帶來(lái)的支架或搭橋術(shù)等）。

在前3個(gè)主要心血管事件結(jié)果分析中，依洛尤單抗治療組共有83名患者發(fā)生了心血管事件，而安慰劑組的發(fā)生人數(shù)則為117人，兩組的主要心血管事件發(fā)生率為5.0%VS7.1%，換算為風(fēng)險(xiǎn)比，依洛尤單抗治療組比安慰劑組心血管事件的發(fā)生率下降了31%。如果加上動(dòng)脈血運(yùn)重建的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這種心血管保護(hù)作用仍然顯著存在，對(duì)比安慰劑組，依洛尤單抗組——

• 心肌梗死、缺血性卒中或缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低34%。
• 冠心病死亡、心肌梗死或缺血驅(qū)動(dòng)血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低31%。
• 心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低32%

在探索性重點(diǎn)死亡率方面，依洛尤單抗組對(duì)比安慰劑組，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了32%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低24%。

此外研究還發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑類(lèi)藥物的保護(hù)作用，在治療一年后更加顯著。在藥物治療一年后，冠心病死亡，心梗，腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了41%，這樣的結(jié)果表明，藥物治療產(chǎn)生的強(qiáng)效降脂作用，需要時(shí)間才能夠起到延緩動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。因此，對(duì)于糖尿病患者使用PCSK9抑制劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持用藥，長(zhǎng)期保持強(qiáng)化降脂也是關(guān)鍵之一。

在用藥安全性方面，PCSK9抑制劑類(lèi)藥物表現(xiàn)出良好的安全耐受性，嚴(yán)重不良反應(yīng)以及不良事件導(dǎo)致停藥方面，單抗治療組與安慰劑組均無(wú)顯著差異，而且安慰劑組甚至略高于治療組。

VESALIUS-CV試驗(yàn)首次證明PCSK9抑制劑在無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化的高危糖尿病患者中具有心血管保護(hù)作用，這樣的研究結(jié)果為糖尿病患者的心血管疾病一級(jí)預(yù)防帶來(lái)了新的治療選擇。

VESALIUS-CV試驗(yàn)的亞組分析為糖尿病患者的心血管保護(hù)開(kāi)啟了新篇章。指南推薦，對(duì)于尚無(wú)心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白應(yīng)該控制到1.8mmol/L以下，對(duì)于服用耐受強(qiáng)度他汀治療血脂控制不達(dá)標(biāo)的患者，可優(yōu)先考慮加用PCSK9抑制劑，強(qiáng)化降脂治療，能夠顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

• Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK, et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes: Results From the VESALIUS-CV Trial. JAMA. Published online March 28, 2026.