案件背景：患兒確診后的理賠困境

2020年，上海市民陳先生為其年僅3歲的兒子小寶（化名）投保了一份終身重大疾病保險。2024年，小寶因多飲、多尿、體重下降就醫(yī)，經(jīng)全面檢查后被確診為“一型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）”，并伴有糖尿病性酮癥酸中毒，醫(yī)院一度下達(dá)病重通知書。

確診后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險合同條款中對“一型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下條件之一：（1）植入心臟起搏器治療心臟??；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小寶雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些條件，因此“未達(dá)重疾標(biāo)準(zhǔn)”。

爭議焦點：并發(fā)癥條款是否構(gòu)成無效的免責(zé)條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將“一型糖尿病”的理賠限定于已出現(xiàn)特定嚴(yán)重并發(fā)癥的情形，這種限定對于兒童患者是否具有法律效力？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從醫(yī)學(xué)與法律兩個維度展開了深入論證。

在醫(yī)學(xué)層面，團隊向法庭提交了《中國1型糖尿病診治指南》等權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻，并咨詢了兒科內(nèi)分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發(fā)癥多見于中老年糖尿病患者，通常需要數(shù)十年病程才會出現(xiàn)。對于年僅3歲的小寶來說，這些并發(fā)癥在其年齡段不可能出現(xiàn)。將患兒幾乎不可能達(dá)到的條件作為理賠前提，實質(zhì)上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外。

在法律層面，團隊指出，保險合同已將“一型糖尿病”列為保障病種，在此基礎(chǔ)上又附加“需出現(xiàn)特定并發(fā)癥”的條件，實質(zhì)上是限縮了保險責(zé)任范圍，符合免責(zé)條款的特征。根據(jù)《保險法》第十七條，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為，保險合同對“一型糖尿病”附加的并發(fā)癥條件，屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。小寶因患1型糖尿病曾導(dǎo)致酮癥酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，該疾病按照通常理解完全達(dá)到了重大疾病的程度。

最終，法院判決保險公司向小寶支付重大疾病保險金5萬元。