一起工地事故后，患者陰莖從大腿根部完全撕斷，離體超6小時，血管內(nèi)膜長段剝脫，手術(shù)接活率極低。

放眼全球醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，此類手術(shù)的公開記錄不足兩百例。“醫(yī)學(xué)界”專訪上海九院多學(xué)科團(tuán)隊，還原這例高難度手術(shù)的全過程。

撰文丨燕小六

陰莖從大腿根部斷成兩截，前端離體超過6小時，血管、神經(jīng)被撕斷……

用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科副主任醫(yī)師孫文海的話來說，從醫(yī)20多年，極少見到這么嚴(yán)重的下體撕脫傷。

據(jù)了解，患者陰莖的軟組織遭碾壓后細(xì)胞大面積破壞，血管內(nèi)膜、中膜沿牽拉方向長段剝脫，任何一處微小損傷都可能激活凝血、形成血栓，成功接回的可能性極低。即便接回去了，最終仍可能缺血、壞死。

但上海九院的多學(xué)科團(tuán)隊并未放棄，他們決定冒險。最終，團(tuán)隊用11小時完成這臺完全離斷的陰莖再植與重建術(shù)。該院泌尿外科、整復(fù)外科等多位參與手術(shù)的專家向“醫(yī)學(xué)界”還原了全過程。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科孫文海、馮少清在手術(shù)中。/圖源：受訪者

陰莖完全離斷，手術(shù)難度極大

3月21日下午3時許，上海九院急診室，泌尿外科、整復(fù)外科的專家都趕了過來。

病床上的患者小葉（化名）下身血肉模糊，身旁放著一個冰袋，里面是用紗布包裹的離體陰莖。

6個多小時前，小葉在工地遭遇嚴(yán)重工傷，寬松的外褲被絞入高速運轉(zhuǎn)的機(jī)器，巨大的牽拉力將陰莖連根扯斷，陰囊皮膚大面積撕脫，血流不止。

這種程度的陰莖完全離斷極為罕見。曾有泌尿外科學(xué)者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，截至2023年，中英文文獻(xiàn)公開報道的陰莖完全離斷并成功再植的案例僅200余例。

而小葉的情況，比“罕見”二字能概括的還要棘手。

“患者屬于撕脫傷，是陰莖離斷中最麻煩的一種。”整復(fù)外科副主任醫(yī)師馮少清告訴“醫(yī)學(xué)界”。

他打了個比方：用剪刀剪斷一根橡皮筋，在放大鏡下看，兩端的斷面是光滑、平整的。但如果用力拽斷這根橡皮筋，斷端則會是一堆毛糙的、長短粗細(xì)不一的纖維。

血管損傷同理，撕脫產(chǎn)生的牽拉力沿著撕脫方向傳導(dǎo)，造成長段血管內(nèi)膜、中膜剝脫受損?！凹幢阒挥形⑿p傷，都可能激發(fā)凝血機(jī)制、形成血栓，導(dǎo)致手術(shù)失敗，陰莖全部壞死?！瘪T少清說。

一項納入37項研究、涵蓋46例陰莖再植病例的薈萃分析印證了這一判斷：56.5%的手術(shù)失敗歸因于血管質(zhì)量不佳，吻合后發(fā)生壞死。

泌尿外科醫(yī)生倪劍書指出了另一個難上加難的細(xì)節(jié)：“小葉的斷裂部位幾乎貼著大腿根。一般來說，離斷位置越靠近根部，找到并修復(fù)血管和神經(jīng)的難度就越大。”

原因在于，靠近身體一端的所有“管線”會在斷裂瞬間縮回體內(nèi)。醫(yī)生需要在顯微鏡下，如同“大海撈針”一般，在患者體內(nèi)搜尋那些退縮的血管和神經(jīng)殘端。

倪劍書告訴“醫(yī)學(xué)界”，送到醫(yī)院時，小葉的陰囊皮膚大面積撕脫、雙側(cè)睪丸裸露，腹部和大腿前側(cè)有較重挫傷。陰莖血腫嚴(yán)重，意味著內(nèi)部組織很可能已經(jīng)遭到破壞。

“這就像用力擠壓一根香蕉——初看完好無損，但很快就會發(fā)黑、變軟?！瘪T少清說。

長時間缺血的陰莖再植，最差的結(jié)局是永久性缺失。但萬一存活，對患者而言就是生活質(zhì)量的天壤之別。 該怎么辦？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科姚海軍、倪劍書在手術(shù)中。/圖源：受訪者

一個動作，讓離體陰莖“活”下來

留給小葉和醫(yī)療團(tuán)隊的時間在一分一秒地流逝。

陰莖再植存在“黃金時間窗”，分為兩種情形：冷缺血（離體組織經(jīng)低溫保存，窗口期約16—24小時）和熱缺血（離體組織暴露于室溫環(huán)境，窗口期僅6—8小時）。

現(xiàn)實中，大多數(shù)患者在受傷后無法妥善低溫保存殘端，離體組織處于熱缺血狀態(tài)，時間拖得越久，壞死和感染的風(fēng)險就越高。

泌尿外科主任醫(yī)師姚海軍曾遇到過用暖壺裝著離體組織來醫(yī)院的患者。“我們見到時，組織都快捂熟了，只能清理、修復(fù)創(chuàng)面，再接無望?！?/p>

小葉是幸運的?！爱?dāng)?shù)蒯t(yī)院做了很好的前期處理——用紗布包裹離體陰莖，和冰塊一起放入保鮮袋冷藏保存。這為患者爭取到了轉(zhuǎn)運和再植的機(jī)會。”倪劍書介紹。

姚海軍建議，遇到類似情況，更規(guī)范的做法是將離體器官放入潔凈的保鮮袋密封，再置于冰水混合物中，使組織從“熱缺血”轉(zhuǎn)為“冷缺血”，從而為后續(xù)再植贏得更大的時間窗口。

孫文海則告訴“醫(yī)學(xué)界”，陰莖沒有大塊肌肉組織，理論上能耐受更長的熱缺血時間。

若損傷有限、低溫保存得當(dāng)，手術(shù)時間窗或可延展至20小時左右。近年來，他做過不少高難度的離斷再植手術(shù)，其中一例因故無法立即手術(shù)的斷耳病例，斷耳在冰箱中保存至次日，仍成功完成了再植重建。

然而，像小葉這樣陰莖完全撕脫的病例，在全球范圍內(nèi)多為個案報告，至今缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式和權(quán)威指南。這意味著，九院多學(xué)科團(tuán)隊能參考的救治經(jīng)驗十分有限。

“陰莖損傷對男性身心都是極大的傷害?？吹交颊叩哪且豢?，我們基本就決定了要做，后面主要是在討論怎么才能做好。”孫文海說。

通宵做手術(shù)

當(dāng)天傍晚6時，小葉被推進(jìn)手術(shù)室。整復(fù)外科、泌尿外科等多科專家同時上場，一場通宵鏖戰(zhàn)正式開始。

第一步，雙線并進(jìn)。

泌尿外科倪劍書、韋自衛(wèi)在手術(shù)臺上對患者會陰部進(jìn)行徹底清創(chuàng)，修剪壞死組織。他們發(fā)現(xiàn)，雖然陰囊皮膚和睪丸肉膜遭到嚴(yán)重破壞，但睪丸鞘膜、精索等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)保存完好，陰莖海綿體和尿道也未回縮。他們成功找到尿道殘端，留置導(dǎo)尿管，為后續(xù)重建打下基礎(chǔ)。

與此同時，整復(fù)外科團(tuán)隊在另一張手術(shù)臺上精細(xì)修整離體陰莖，在顯微鏡下逐一辨識、游離出需要吻合的關(guān)鍵血管與神經(jīng)。

馮少清介紹，教科書上關(guān)于“問題血管”的判斷標(biāo)準(zhǔn)只有寥寥幾句——看顏色，看質(zhì)地，看有無血栓?！暗娴搅耸中g(shù)臺上，很多血管的狀態(tài)是模棱兩可的。我們必須快速決定，哪些能直接用，哪些需要修剪到可用為止，哪些必須果斷放棄?！?/p>

孫文海與馮少清搭檔操作。兩人同時盯著顯微鏡，一根血管一根血管地查看、修剪，直到雙方都確認(rèn)這段血管沒有內(nèi)膜損傷，才停手。

修剪完畢后，兩人測量發(fā)現(xiàn)，最終可用于吻合的血管長度不夠，足足差了5厘米。整復(fù)外科于愛萍醫(yī)生等人迅速上臺，從小葉右側(cè)足背取下一段長度、管徑匹配的靜脈，準(zhǔn)備進(jìn)行血管移植橋接。

“這是爭分奪秒的手術(shù)，幾組人同時推進(jìn)，就是為了壓縮離體器官的缺血時間?！瘪T少清說。但他也坦言，血管橋接增加了手術(shù)的工作量和不確定性，并不能確保再植陰莖存活?！叭绻颊叨喟ち俗惚尺@一刀，最終仍然失去了命根子——對醫(yī)生而言，這是極大的心理打擊。”他說。

第二步，進(jìn)入決定器官存亡的核心環(huán)節(jié)——吻合。

按術(shù)前規(guī)劃，泌尿外科先上，依次吻合尿道、陰莖海綿體，恢復(fù)整體結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。隨后，整復(fù)外科接手，開始連接那些細(xì)如發(fā)絲的陰莖背動脈、背深靜脈和神經(jīng)。

“需要修復(fù)的神經(jīng)、血管太多了，動脈靜脈都有，涉及淺層、深層多個層面。如果逐一吻合，未必帶來更好的恢復(fù)效果，反而可能讓手術(shù)時間長到醫(yī)患雙方都難以承受。我們必須快速做出取舍，選出那些對陰莖存活最關(guān)鍵的血管和神經(jīng)。”孫文海說。

最終，整復(fù)外科團(tuán)隊修復(fù)了兩組動脈、兩組靜脈，共4組血管。其中除1根動脈外，其余均進(jìn)行了血管橋接移植——既保障海綿體、尿道等深部組織的血供，也兼顧皮膚等淺表組織的營養(yǎng)。

吻合所用的縫線直徑僅約0.02—0.03毫米，肉眼幾乎無法辨識。操作過程中，醫(yī)生不斷用含肝素的生理鹽水沖洗血管腔，防止血栓形成導(dǎo)致復(fù)通失敗。

團(tuán)隊還額外修復(fù)了多組神經(jīng)。同類手術(shù)中，這一步驟往往因手術(shù)時間過長而被迫省略。但事實上，它對患者日后恢復(fù)感覺功能和勃起功能至關(guān)重要。

手術(shù)從傍晚6時許一直持續(xù)到次日凌晨5點30分。隨著陰囊皮膚的最終修整和縫合，歷時11個多小時的手術(shù)終告結(jié)束。

在這漫長的11個小時里，整復(fù)外科的醫(yī)生們始終保持同一個姿勢：雙眼緊盯顯微鏡，手腕以上紋絲不動，能活動的只有指尖。

離斷的陰莖，接了回來

判斷再植器官能否存活的第一個信號，是顏色。

術(shù)中，隨著血管逐一吻合通暢，再植陰莖的末端開始由灰白漸漸變得紅潤——血液重新流動起來。

但沒有人敢放松?！盎颊叩年幥o挫傷非常嚴(yán)重，術(shù)后腫脹明顯，我們心里并沒有十足把握?！睂O文海說。

術(shù)后第3天，倪劍書查房發(fā)現(xiàn)，再植部位開始消腫，整體色澤良好。

到術(shù)后第5天，腫脹基本消退?！捌胀ǖ陌な中g(shù)通常需要包扎一周才開始消腫，而這個患者五六天就消得差不多了，說明血運重建的效果非常好?！蹦邉f。

此后，泌尿外科團(tuán)隊每天清潔傷口、換藥時，都會仔細(xì)觀察陰莖的色澤、溫度和血運狀況。

倪劍書告訴“醫(yī)學(xué)界”，術(shù)后不久，用細(xì)針輕刺患者的陰莖頭，可以觀察到鮮紅色血液涌出——這是再植器官血運良好的可靠標(biāo)志。

術(shù)后17天，小葉的陰莖外形趨于穩(wěn)定，僅陰囊少數(shù)部位皮膚愈合欠佳。4月10日，泌尿外科決定提前拔除導(dǎo)尿管，安排小葉出院，后續(xù)通過門診持續(xù)隨訪和康復(fù)。

對于患者和家屬最關(guān)心的勃起和生育功能，倪劍書稱，需要在術(shù)后3個月時做系統(tǒng)性評估。

既往文獻(xiàn)給出了相對樂觀的預(yù)期：再植重建成功后，部分患者術(shù)后1個月左右即可感受到勃起反應(yīng)，術(shù)后6—12個月可恢復(fù)較為滿意的性生活，這一比例往往超過90%。

2011年，九院泌尿外科在陰莖再植術(shù)后引入PDE5抑制劑（即俗稱的“偉哥”），輔助勃起功能康復(fù)。“我們在6例患者中觀察到勃起功能康復(fù)明顯加速?！币＼娊榻B，科室通過夜間勃起監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，60%以上的勃起可持續(xù)約9分鐘。

“根據(jù)小葉自述，他洗澡時能清楚感受到水流的沖刷和水溫的高低變化，說明血管和神經(jīng)吻合效果良好，感覺功能已經(jīng)恢復(fù)了?！蹦邉f。

發(fā)表于《泌尿外科學(xué)》雜志的一項薈萃分析顯示，在具備成熟顯微外科技術(shù)支撐的醫(yī)療中心，接受陰莖再植的患者中，91.6%對手術(shù)結(jié)果表示滿意，77.5%報告勃起功能正常，97.4%排尿功能恢復(fù)正常。

這組數(shù)字的背后，是一整套精密技術(shù)與多學(xué)科協(xié)同共同托舉的結(jié)果。

在小葉的這臺手術(shù)中，泌尿外科快速響應(yīng)、重建尿道通路，整復(fù)外科施展極致顯微技術(shù)吻合血管神經(jīng)，麻醉科全程護(hù)航，護(hù)理團(tuán)隊緊密協(xié)作，業(yè)務(wù)部門高效調(diào)度資源、血庫及時保障供血——環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。

“這將是我從醫(yī)生涯中非常重要的一臺手術(shù)?！蹦邉f。

而對患者小葉來說，那個被機(jī)器奪走的、最重要的東西，在那個漫長的夜晚，終于被一點一點接了回來。

參考文獻(xiàn)：

1. Morrison SD, Shakir A, Vyas KS, et al. Penile Replantation: A Retrospective Analysis of Outcomes and Complications. J Urol. 2016;195(6):1821-1826.

2. Eylon J. Arbel, et al. Penile Replantation: A Review of Microsurgical Techniques, Patient Outcomes, and Solutions to Complex Reconstructive Challenges. Plastic Surgery. doi.org/10.1177/22925503241265299

3. Liu J, et al. Two cases of successful microsurgical penile replantation with ischemia time exceeding 10 hours and literature review. Transl Androl Urol. 2018. DOI: 10.21037/tau.2018.11.10.

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

運營：莉 莉

責(zé)編：汪 航

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