五年前的國內(nèi)一家三甲醫(yī)院。神經(jīng)外科。

患者住院到第14天，走廊會(huì)突然忙起來。

患者家屬在收拾東西。護(hù)工在挪輪椅。值班護(hù)士在幫忙打印病例。

你以為是康復(fù)出院。

不是，是辦轉(zhuǎn)院。

轉(zhuǎn)去街對(duì)面那家二甲�；蛘咴龠h(yuǎn)一點(diǎn)的另一家三甲。住幾天，再轉(zhuǎn)回來。

除了一個(gè)房間沒動(dòng)。

第1天進(jìn)來，第14天沒動(dòng)，第30天還在那。三個(gè)月之后才出院。用的藥是最好的。該上的檢查一個(gè)不少。

那個(gè)房間的錢，不走醫(yī)保。

我是醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)居澳洲。五年前我在國內(nèi)一家三甲醫(yī)院工作。

2019年，DRG改革正在全國鋪開。

國家醫(yī)保局的官方數(shù)字是這樣的。截至2023年，全國超過90%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP支付改革。2022年101個(gè)試點(diǎn)城市的患者負(fù)擔(dān)同比下降了約215億元。

數(shù)據(jù)看起來很漂亮。

但同一時(shí)期，針對(duì)中國某城市DIP改革的評(píng)估研究里，出現(xiàn)了另一組數(shù)據(jù)�；颊叩淖愿侗壤龔�11.39%上升到了12.21%。

總賬下降。自掏比例上升。

這兩個(gè)數(shù)字放一起，就是這篇文章要講的事。

住院日不是醫(yī)生開的，是病組定的

DRG的全名是「按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)」。意思是醫(yī)保把所有疾病分成上千個(gè)「病組」，每個(gè)病組事先核定一個(gè)平均費(fèi)用。你住進(jìn)來，不管實(shí)際花多少，醫(yī)保給醫(yī)院的就是這個(gè)固定金額。

每個(gè)病組配套一個(gè)「平均住院日」。這個(gè)數(shù)字是大數(shù)據(jù)算出來的，跟醫(yī)生沒關(guān)系。

中部一個(gè)城市的實(shí)證研究做過84,410例COPD患者的數(shù)據(jù)。DRG改革實(shí)施后，平均住院日從9.53天降到了8.74天。

聽起來好像不多。落到病房里，就是每個(gè)病人少住一天。

我看到的不是大家提前康復(fù)了。是日子到了。

護(hù)士長會(huì)在第12天提醒主管醫(yī)生「這個(gè)床位醫(yī)保的錢要超了」。

醫(yī)生會(huì)在第13天找家屬談話：差不多可以轉(zhuǎn)出去休養(yǎng)。

第14天，轉(zhuǎn)院手續(xù)辦完。

我五年前看到這套的時(shí)候，以為只是醫(yī)院的內(nèi)部規(guī)定。后來才知道，這套規(guī)則全國醫(yī)保都在跑。

如果你住過院，回想一下。醫(yī)生告訴你可以出院的那天，是因?yàn)槟銠z查指標(biāo)恢復(fù)了，還是因?yàn)椤覆畈欢嗫梢粤恕梗?/p>

同病不同賬

DRG把所有的檢驗(yàn)、檢查、藥品、耗材，從醫(yī)院的「利潤中心」變成了「成本中心」。

通俗講，以前醫(yī)院給你做檢查能賺錢，多做多賺�，F(xiàn)在做一項(xiàng)扣一項(xiàng)，反過來了。

但這個(gè)規(guī)則有一個(gè)例外。如果患者不走醫(yī)保，這套機(jī)制就立刻失效。

那個(gè)住三個(gè)月的房間是車禍患者。對(duì)方車主有巨額商業(yè)保險(xiǎn)賠付。所有費(fèi)用走商業(yè)理賠，不進(jìn)醫(yī)保結(jié)算。

商業(yè)保險(xiǎn)本質(zhì)上是自費(fèi)。不進(jìn)醫(yī)保就不用進(jìn)病組。不進(jìn)病組就沒有平均住院日的天花板。

該住多久住多久。該用什么藥用什么藥。

同一家醫(yī)院。同一層樓。病情嚴(yán)重程度差不多。

走醫(yī)保的患者第14天就在收拾東西。

走商業(yè)保險(xiǎn)的那位，住到第90天才出院。

我那時(shí)候第一次具體地看到一件事。在DRG時(shí)代，決定你怎么被治療的，不只是你的病情，還有你怎么付錢。

賬面上控了費(fèi)，事實(shí)上把一次病切成了兩次

DRG解決了醫(yī)�；鸨粺o限消耗的問題。這是真的。215億元的數(shù)字也是真的。

但這套機(jī)制下沉到每個(gè)病房之后，會(huì)發(fā)生另一件事。

醫(yī)院不會(huì)讓患者「住夠再走」。

醫(yī)院會(huì)讓患者「卡著賬上限走」。

走是走了。但很多時(shí)候病情還沒完全穩(wěn)定。

多個(gè)病種的實(shí)證研究里觀察到一個(gè)共同的趨勢。DRG實(shí)施之后，30天內(nèi)再入院率在部分病種上有上升跡象。

廣州一家公立醫(yī)院的質(zhì)性研究把這個(gè)機(jī)制講得最清楚。醫(yī)院在落地DIP改革時(shí)，總住院費(fèi)用沒降，反而升了�；颊叩淖愿顿M(fèi)用也升了。

為什么？

因?yàn)獒t(yī)院不能讓賬上虧。

所以會(huì)出現(xiàn)這樣的拆分。門診把檢查先做完。住院只做手術(shù)。出院后回門診做后續(xù)。

每一段都收錢。賬面上每一段都不超DRG的天花板。但累加起來，比一次性住完更貴。

一次連貫的治療，被人為切成了兩段甚至三段。

患者承擔(dān)了來回奔波的折騰。承擔(dān)了重復(fù)掛號(hào)。每一次「再入院」也是新的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院的賬面很漂亮。單次住院費(fèi)用降了，平均住院日縮短了。

但患者的總成本，沒那么樂觀。

患者的應(yīng)對(duì)

DRG是國家層面的醫(yī)保支付改革。這件事不是個(gè)人能左右的。

但你住院的時(shí)候，能做三件事，避免被這套機(jī)制誤傷。

第一件，入院第一天就問主管醫(yī)生一句：我這個(gè)病的醫(yī)保病組天花板大概是多少天，多少錢？

醫(yī)生不一定告訴你具體數(shù)字。但你這一問，對(duì)方會(huì)知道你不是不知情的患者。

第二件，臨到出院或者被建議轉(zhuǎn)院的時(shí)候，問一句：這是因?yàn)槲业尼t(yī)學(xué)指標(biāo)到了，還是因?yàn)獒t(yī)保的住院日到了？

如果是前者，放心走。如果是后者，你可以選擇自費(fèi)住下去，或者接受轉(zhuǎn)院。但你至少知道這是一個(gè)支付決定，不是醫(yī)學(xué)決定。

第三件，算總賬，不算單次賬。

被建議轉(zhuǎn)院之前，把可能再次入院的費(fèi)用、來回的車費(fèi)、家人陪護(hù)的成本都算進(jìn)去。再?zèng)Q定要不要在這家繼續(xù)住下去。

我自己當(dāng)年第一次看到這套的時(shí)候，沒意識(shí)到這是一套全國性的支付規(guī)則。我以為只是這家醫(yī)院的規(guī)矩。

DRG不是壞事。一個(gè)國家的醫(yī)�；鸩皇菬o限的，必須有機(jī)制控費(fèi)。

但每一套機(jī)制下沉到現(xiàn)場，都會(huì)被局部博弈扭曲。

宏觀的賬控住了。微觀的扭曲，會(huì)變成轉(zhuǎn)院循環(huán)、再入院、自付比例上升。

你以為是病好了出院。其實(shí)是賬到點(diǎn)了出院。