張玉龍

四川省巴中市中醫(yī)院主任醫(yī)師， 第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省名中醫(yī) 。

經(jīng)方可泛指上古及歷代經(jīng)典醫(yī)藉中記載的經(jīng)典方劑，但通常所論經(jīng)方特指東漢末年張仲景所著《傷寒雜病論》(后經(jīng)宋代林億等整理后分為《傷寒論》及《金匱要略》兩書(shū))中的方劑。在《傷寒論》中，立有397法113方，《金匱要略》中有398條205方。方證互涵，極為精嚴(yán)，方藥不多，療效顯著，只要辨證精準(zhǔn)，則效如桴鼓�，F(xiàn)將筆者用經(jīng)方治療冠心病的一則案例，整理如下。

向某，男，58歲，2005年7月12日初診�；颊咭蛐募掳殛嚢l(fā)性心痛1年多就診。曾在多家西醫(yī)院檢查，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛及心律不齊，治療無(wú)好轉(zhuǎn)。做心臟彩超示：右心、左室擴(kuò)大；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；主動(dòng)脈輕度硬化；心律不齊。心電圖檢查：頻發(fā)性房性早搏，2級(jí)室性早搏，2型房室傳導(dǎo)阻滯。血壓138/90mmHg，心功能3級(jí)。刻診：頭昏神疲，心悸，心累，胸悶，喘息咳唾，心前區(qū)時(shí)有隱痛，動(dòng)則息促，腹?jié)M納差，唇紺。舌質(zhì)紅，舌邊有瘀點(diǎn)，脈沉弦而細(xì)。

此屬中醫(yī)胸痹、心悸范疇。癥見(jiàn)神疲、舌紅、脈細(xì)，為氣陰兩虛之候。治宜宣痹通陽(yáng)，兼顧氣陰。遂用瓜蔞薤白半夏湯合生脈飲加味。

處方瓜蔞實(shí)20g，薤白20g，法半夏10g，人參20g，麥冬20g，五味子15g，丹參20g，檀香15g，沉香15g。10劑，2日1劑，水煎，分2次服。

二診：服10劑后，患者心悸減輕，胸前仍時(shí)有隱痛，脘腹脹。前方加枳實(shí)20g、厚樸20g、甘松20g，繼服14劑。另予大黃?蟲(chóng)丸6盒，每次1粒，早晚服。

患者服上方40余劑、大黃?蟲(chóng)丸10盒，未再心痛，心悸、腹脹諸癥悉減。后予歸脾湯合丹參飲調(diào)養(yǎng)心脾善后，并續(xù)服大黃?蟲(chóng)丸10盒后停藥。隨訪3年，未再?gòu)?fù)發(fā)�；颊哂�2010年4月12日來(lái)院復(fù)查，做心電圖及心臟彩超均正常。

大黃?蟲(chóng)丸是筆者臨床常用于治療冠心病的經(jīng)方之一。筆者在臨床中體悟，藥典中此藥大黃用量欠妥，若改為輕量更佳。

按 本例患者胸痹心痛，系胸陽(yáng)不振，陰邪阻滯氣機(jī)，證兼氣陰兩虛之候。本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)兼顧，故用瓜蔞薤白半夏湯合生脈飲加味，益氣養(yǎng)陰，化痰利氣，活血通絡(luò)。服之病減，又加大黃?蟲(chóng)丸服之。大黃?蟲(chóng)丸為《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中治“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”方。此方用途極廣，凡久病致虛、因虛致瘀、血脈瘀阻為患，均可用以緩中補(bǔ)虛、通絡(luò)行滯。尤在涇《金匱要略心典》云：“干血不去，則足以留新血，而滲灌不周，故去之不可不早也。此方潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛�！蓖鯐x三《絳雪園古方選注》云：“緩中補(bǔ)虛者，緩，舒也、綽也，指方中寬舒潤(rùn)血之品而言也�！笔欠揭允婢徶幓鐾ㄩ]、扶羸療虛，意在緩圖。本方藥物共十二味，其中大黃用量有兩種版本，相差甚大。一種是宋代林億等詮釋、明代趙開(kāi)美校刻的《金匱要略方論》，為大黃十分（蒸），普通高等教育國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材同此。漢代無(wú)“分”之重量單位。若以晉制“四分為一兩”計(jì)，則大黃十分當(dāng)折合為二兩半。第二種是桂林古本《傷寒雜病論》和黃竹齋以白云閣藏本所著《傷寒雜病論匯通》，以及明代吳崑《醫(yī)方考》諸本，大黃皆為十兩，若以一兩30g計(jì)，十兩則為300g。前后兩說(shuō)，相差四倍之多�！吨腥A人民共和國(guó)藥典（2020版）》即以后者為據(jù)，定大黃為300g。筆者認(rèn)為，大黃此量欠妥。一是大黃?蟲(chóng)丸方是張仲景治虛勞病因虛致瘀的方劑，是方行緩中補(bǔ)虛之法，用大黃意在化瘀，而非蕩實(shí)，量不宜重；二是以臨床驗(yàn)之，用大黃十兩之方為丸，往往易致腹瀉，改用前量入方，其效不減，卻無(wú)此弊，可供同道探討。