據(jù)澎湃新聞報道，從國家醫(yī)保局了解到，針對湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫(yī)�？ńY(jié)算的情況，國家醫(yī)保局已于4月22日派出檢查組前往兩省進行調(diào)查核實，陸續(xù)進駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市，以及河南省鄭州市相關(guān)藥店進行檢查。

截至目前，已完成全部涉事機構(gòu)進駐。

豫湘兩省多家藥店被曝光串換藥品

據(jù)中國新聞網(wǎng)4月21日報道，記者在走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店的過程中，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)�；鹦袨�，涉及養(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。

4月24日下午，武陵源區(qū)召開定點零售藥店警示約談會

據(jù)報道，部分藥店將化妝品、保健品、日用品“串換”為醫(yī)保藥品結(jié)算，并通過借用親屬醫(yī)保碼、代刷醫(yī)保卡、偽造處方、跨日補單、異店結(jié)算等方式規(guī)避監(jiān)管。一些門店店員甚至?xí)?strong>根據(jù)系統(tǒng)額度“配單”“湊單”，把實際購買的洗面奶、防曬霜等商品，在醫(yī)保結(jié)算記錄中替換成“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等藥品。還有門店把非醫(yī)保商品消費掛靠到門診部名下完成醫(yī)保結(jié)算。報道還提到，一些門店為了掩蓋痕跡，會通過虛報損耗、調(diào)整庫存等方式“平賬”。

對此，湖南省醫(yī)保局辦公室工作人員日前向界面新聞表示，4月21日下午，湖南省醫(yī)保局已約談此次涉事的4家連鎖藥店總部主要負責(zé)人，并督促相關(guān)市州對涉事藥店（門店）開展現(xiàn)場檢查。根據(jù)目前針對媒體報道反映問題的初步核查，涉事4市共10家涉事藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問題，查實問題合計涉及支出職工醫(yī)保個人賬戶資金3267.14元。截至目前，暫未發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金，也暫未發(fā)現(xiàn)將個人賬戶資金套現(xiàn)為現(xiàn)金等情形。

另據(jù)上游新聞4月21日報道，記者發(fā)現(xiàn)，不法人員利用諧音文字代替關(guān)鍵詞規(guī)避平臺風(fēng)控審核，公開招攬?zhí)赚F(xiàn)人員，建立了一條多層分工、跨區(qū)域流轉(zhuǎn)、藥店內(nèi)外勾結(jié)，違規(guī)套取醫(yī)保個人賬戶資金，高價藥品非法回流的黑色鏈條。

報道稱，部分中介在閑魚、快手等平臺以“怡寶”“e�！钡戎C音暗語引流接單，再將持卡人信息分發(fā)給線下操盤人員。操盤人員提前串通藥店內(nèi)部人員，掌握門店實時庫存，定向安排持卡人購買日達仙注射用胸腺法新、同溢堂益安寧丸等高價藥品，隨后，按固定比例現(xiàn)場返現(xiàn)，以及回收“回流藥”。報道還稱，部分藥企銷售人員、連鎖藥店店員也深度卷入其中。

對此，4月21日，鄭州市醫(yī)療保障局也發(fā)布情況通報稱，針對媒體反映的違規(guī)醫(yī)保套現(xiàn)問題，鄭州市醫(yī)療保障局高度重視，已會同相關(guān)部門組成聯(lián)合調(diào)查組進駐企業(yè)和藥店展開調(diào)查。一經(jīng)查實，將依法依規(guī)嚴肅處理。

該省醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，將啟動全省藥店專項治理工作，將藥店個人賬戶刷卡違規(guī)問題納入全省醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}整治“突擊戰(zhàn)”統(tǒng)一推進。4月22日上午，首批4支專項飛行檢查隊伍進駐涉事市州，實現(xiàn)涉事連鎖所有門店督導(dǎo)、重點風(fēng)險門店現(xiàn)場檢查兩個全覆蓋。

2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，不得串換藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。2026年4月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》也明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后非法收購、銷售；定點醫(yī)藥機構(gòu)將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為等。

定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)�；鸺s談會在各地展開

4月7日，四川瀘州市醫(yī)保局召開定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)�；鸺w約談會，針對住院率畸高、不規(guī)范住院等違法違規(guī)使用醫(yī)�；饐栴}，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展集中約談。

會議要求，要充分認清當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴峻現(xiàn)實，切實增強整治工作的緊迫感、責(zé)任感，從監(jiān)管形勢看，嚴打重處的高壓態(tài)勢前所未有，從飛行檢查要求看，剛性規(guī)則不容討價還價，從法律后果看，違規(guī)違法的代價極其沉重；要深入剖析當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的突出問題，切實增強自查自糾的主動性、自覺性，自查態(tài)度要“真”，自查范圍要“全”，自查整改要“實”；要堅決整治不規(guī)范住院行為，切實增強化解住院率畸高問題的精準(zhǔn)性、長效性，堅決整治不規(guī)范住院行為，切實增強化解住院率畸高問題的精準(zhǔn)性、長效性，加強督導(dǎo)核查，確保檢查穿透有力，嚴肅問題處置，形成有力震懾效應(yīng)，完善長效機制，提升常態(tài)監(jiān)管效能。

4月23日，江西大余縣對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展了集體約談，通報了2025年全縣專項整治工作成效，結(jié)合典型違規(guī)案例開展警示提醒，要求各定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴守法律底線、堅決杜絕欺詐騙保行為。一要提高思想認識，深刻領(lǐng)會集體約談的警示提醒作用，堅決摒棄僥幸心理；二要聚焦自查重點，對照江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)�；饐栴}清單開展全面自查，確保排查不留死角、整改落到實處；三要強化內(nèi)部管理，以此次培訓(xùn)為契機，完善內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強從業(yè)人員政策法規(guī)學(xué)習(xí)，推動機構(gòu)管理從被動接受監(jiān)管向主動規(guī)范發(fā)展轉(zhuǎn)變。

2026年，將是醫(yī)�；鸨O(jiān)管的重要一年。

《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確，將持續(xù)進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置；與此同時，深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦機制，對涉嫌倒賣回流藥的職業(yè)開藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)售藥平臺等進行全鏈條穿透式打擊。

不同于高度依賴人力的傳統(tǒng)監(jiān)管，近年來的醫(yī)保監(jiān)管在人工智能技術(shù)、大數(shù)據(jù)的賦能下，針對典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等，不斷豐富大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。

比如，基于“一病一檔”建設(shè)，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管難點；

基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；

基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監(jiān)管提供線索支持；

基于全國醫(yī)保政策，探索構(gòu)建“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”，通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題等。

2026，醫(yī)保監(jiān)管繼續(xù)發(fā)力。

信息來源：診鎖界

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