出品 | 醫(yī)言難盡

作者 | 楠一

癌癥，人類的頭號(hào)殺手之一，2020年，全球約1000萬(wàn)人死于各種癌癥。

死亡恐懼下，“早發(fā)現(xiàn)早治療”成了人類對(duì)付癌癥的共識(shí)。無(wú)論政府還是媒體，對(duì)“早發(fā)現(xiàn)早治療”的宣傳都鋪天蓋地，隨處可見(jiàn)，甚至還有一個(gè)專門的節(jié)日——中國(guó)癌癥早篩日。

每到體檢時(shí)，根本不用推銷，大多數(shù)人都會(huì)主動(dòng)購(gòu)買癌癥檢查項(xiàng)目，輕輕松松大幾千就沒(méi)了。

但醫(yī)學(xué)界卻開(kāi)始站出來(lái)反對(duì)癌癥過(guò)度篩查：很多癌癥篩查弊大于利，根本沒(méi)必要花錢做篩查。

李清晨，著名醫(yī)學(xué)科普大V、哈爾濱市兒童醫(yī)院外科醫(yī)生，他在微博撰文指出，是時(shí)候該破除“早篩查早治療”迷信了。

乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌，是最常見(jiàn)的癌癥，也是過(guò)度篩查的重災(zāi)區(qū)。著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》子刊甚至刊文表示，甲狀腺癌的過(guò)度診斷已經(jīng)引發(fā)了全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。

去年，《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）發(fā)表了對(duì)2020年全球甲狀腺癌的流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果顯示，全球甲狀腺癌的發(fā)病率在過(guò)去30年間大幅上升，但死亡率一直保持在低位。研究人員認(rèn)為，甲狀腺癌人數(shù)之所以迅速增加，可能與過(guò)度診斷有關(guān)。【1】

所謂過(guò)度診斷，即患者一生中不會(huì)引起癥狀或死亡的醫(yī)學(xué)病癥或疾病診斷。哪怕確診了，不接受治療也不會(huì)出現(xiàn)癥狀或死亡。

該刊另一篇文章Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis還詳細(xì)做了過(guò)度診斷率的研究。通過(guò)對(duì)比甲狀腺癌的預(yù)測(cè)發(fā)病率（沒(méi)有過(guò)度診斷）和實(shí)際發(fā)病率發(fā)現(xiàn)，在2008-2012年間，我國(guó)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)（實(shí)際很少導(dǎo)致中年人群死亡）過(guò)度診斷帶來(lái)的女性甲狀腺癌比例為87%，意味著約39萬(wàn)女性被診斷為甲狀腺癌，實(shí)則僅為甲狀腺結(jié)節(jié)。【2】

1998年-2012年不同國(guó)家/地區(qū)各年齡段女性的甲狀腺癌發(fā)病率，實(shí)線為實(shí)際觀察值，虛線為沒(méi)有過(guò)度診斷（即先進(jìn)診斷技術(shù)和高水平檢測(cè)篩查）情況下的預(yù)測(cè)值

我國(guó)的研究數(shù)據(jù)也得出了相似結(jié)論。2022年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了我國(guó)最新癌癥報(bào)告，甲狀腺癌成為我國(guó)發(fā)病率第七位的常見(jiàn)癌腫，從2000年到2016年，甲狀腺癌在女性群體中直線上升，發(fā)病率在16年中增長(zhǎng)了20倍。與2012年全國(guó)癌癥流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，女性甲狀腺癌發(fā)病率由第七位上升至第三位。中山大學(xué)腫瘤防治中心分析大陸地區(qū)35個(gè)癌癥登記處的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，2008~2012年間，83.1%的女性甲狀腺癌患者存在過(guò)度診斷，男性的數(shù)據(jù)為77.3%。【3】

本來(lái)并不會(huì)對(duì)身體造成影響、威脅生命的病，是否有必要每年投入不少的人力物力進(jìn)行篩查？

反對(duì)者們認(rèn)為完全不需要，既浪費(fèi)錢，還會(huì)對(duì)患者的身體、心理造成雙重危害。

首先就是錢。在大眾點(diǎn)評(píng)搜索甲狀腺體檢，北京地區(qū)的價(jià)格從幾十到上百不等，若含多項(xiàng)腫瘤檢測(cè)，價(jià)格則動(dòng)不動(dòng)就會(huì)飆漲至幾千。

其次是心理負(fù)擔(dān)。從確診那一刻起，恐懼、焦慮、害怕、痛苦，各種情緒就纏上了癌癥患者。

更重要的是，過(guò)度診斷往往會(huì)催生過(guò)度治療，然后給患者帶來(lái)切切實(shí)實(shí)的身體損傷。以甲狀腺癌為例，甲狀腺癌的治療只有手術(shù)切除，但絕大多數(shù)人術(shù)后都得終身使用甲狀腺激素，出現(xiàn)嗜睡、抑郁、體重增加等甲減癥狀。甲狀腺切除術(shù)還可能影響甲狀腺近旁的其它組織，例如控制聲帶的神經(jīng)和調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷代謝和骨骼代謝的甲狀旁腺，造成聲帶麻痹或者低鈣血癥等一系列疾病。

媒體報(bào)道，一女性做超聲檢查，顯示甲狀腺結(jié)節(jié)，在并沒(méi)有做詳細(xì)檢查和良惡性鑒別診斷的情況下，被告知高度懷疑是惡性腫瘤，需要做甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了各種后遺癥——呆滯、無(wú)力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內(nèi)分泌紊亂等等等等。另一家醫(yī)生告訴她，手術(shù)根本就是多余的，甚至加重了她的甲狀腺功能低下，除了需要終生服藥，甚至“這輩子可能沒(méi)法再生孩子了”。【4】

韓國(guó)被認(rèn)為是甲狀腺癌過(guò)度篩查的典型代表。

1993年到2011年，韓國(guó)甲狀腺癌患者猛增了13倍，達(dá)到每年4萬(wàn)人，是韓國(guó)人中發(fā)病率最高的癌癥。但死亡率一直保持在每年300至400之間，完全沒(méi)有下降。但在死亡恐懼下，新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者幾乎無(wú)一例外地接受了手術(shù)治療。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，韓國(guó)的甲狀腺切除術(shù)后病人中11%患有甲狀旁腺功能減退癥，2%患有聲帶麻痹?！?】

美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）堅(jiān)決反對(duì)部分癌癥的過(guò)度篩查。USPSTF是由一流的疾病預(yù)防專家和流行病學(xué)家以志愿身份組成的獨(dú)立組織。使命是系統(tǒng)、全面地回顧已有的科學(xué)證據(jù)，獨(dú)立地為各種疾病的預(yù)防措施發(fā)布指導(dǎo)性的建議，供臨床醫(yī)生及民眾參考。在研究各種預(yù)防措施時(shí)，USPSTF只考慮對(duì)病人可能帶來(lái)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，完全不考慮費(fèi)用因素。USPSTF把癌癥篩查分為A、B、C、D、I 五類，A類和B類是推薦進(jìn)行的篩查，有顯著和客觀收益，D類是反對(duì)進(jìn)行的篩查，弊大于利或者根本沒(méi)有收益。

截至今年，有8項(xiàng)癌癥篩查被USPSTF列入D級(jí)，包含甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌甚至卵巢癌、睪丸癌等等。甲狀腺癌早在1996年就被USPSTF列為D類，2017年再次被證實(shí)。

不可否認(rèn)，癌癥篩查確實(shí)會(huì)給部分人帶來(lái)收益，如切除癌前腺瘤可以預(yù)防結(jié)直腸癌，切除局限性癌癥或可避免或延緩結(jié)直腸癌致死。USPSTF就強(qiáng)烈推薦進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，2021年5月發(fā)布的最新結(jié)直腸癌篩查建議為——

對(duì)所有年齡在50-75歲之間的成人進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查（A 推薦等級(jí)）；

建議對(duì)45至49歲的成人篩結(jié)直腸癌（B 推薦等級(jí)）；

選擇性地為76至85歲的成年人提供結(jié)腸直腸癌的篩查（C 推薦等級(jí)）

即使USPSTF不推薦的乳腺癌、甲狀腺癌等篩查，也可能讓篩查出的小部分惡性癌癥患者獲益。但關(guān)鍵在于，并不是每一個(gè)無(wú)癥狀的早期癌瘤都會(huì)惡化，也有些早期癌癥在被發(fā)現(xiàn)之前就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其它部位，積極治療也救不了。

為了避免過(guò)度診斷帶來(lái)的危害，很多醫(yī)學(xué)人士都呼吁更精準(zhǔn)的癌癥篩查和符合指南的規(guī)范治療。

比如防止乳腺癌過(guò)度診斷，可以——

第一，盡可能找到能夠?qū)l(fā)生轉(zhuǎn)移或威脅生命的高危乳腺癌與不發(fā)生轉(zhuǎn)移或威脅生命的低危乳腺癌很好地區(qū)分開(kāi)的生物標(biāo)志物。

第二，立統(tǒng)一、規(guī)范、合理、科學(xué)的乳腺癌篩查指南，同時(shí)在指南的指導(dǎo)下，篩查前重視知情同意，告知篩查帶來(lái)收益的同時(shí)，充分告知篩查可能造成的過(guò)度診斷、心理負(fù)擔(dān)等風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡利弊之后再?zèng)Q定是否進(jìn)行篩查。【6】

最重要的是，無(wú)論媒體宣傳，還是公眾，都不要再盲目迷信一刀切的“早篩查早治療”，這條口號(hào)，僅對(duì)部分癌癥有效。以及，理解和接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，人類對(duì)于世界，仍有太多未知。

參考資料：

1.The epidemiological landscape of thyroid cancer worldwide: GLOBOCAN estimates for incidence and mortality rates in 2020

2.Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis

3.六成甲狀腺癌過(guò)度診斷！專家：不必當(dāng)負(fù)擔(dān)，更不要過(guò)度治療，生命時(shí)報(bào)，2021-06-28

4.有多少甲狀腺癌被過(guò)度診療？南方周末

5http://www.ahszlfzs.com/page16?article_id=99

來(lái)源：醫(yī)言難盡