來(lái)源：蘇州中級(jí)法院

李春明等訴昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案

（2017）參閱案例37號(hào)

【裁判摘要】

醫(yī)療損害鑒定中，病歷資料對(duì)于判定醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)以及責(zé)任大小具有重要作用。醫(yī)方違反規(guī)定，在患方不在場(chǎng)的情況下擅自將封存的病歷啟封，使病歷的真實(shí)性和完整性無(wú)法得到保障。醫(yī)方的該違規(guī)行為導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)司法鑒定確定醫(yī)方在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與患者的損害后果是否存在因果關(guān)系?；挤綋?jù)此主張醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，人民法院應(yīng)予支持。

【相關(guān)法條】

1.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

2.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

原告：李春明,女，住江蘇省興化市。

原告：李春芳,女，住江蘇省興化市。

原告：李健,男，住江蘇省興化市。

原告：李強(qiáng),男，住江蘇省興化市。

被告：昆山市第一人民醫(yī)院，住所地在江蘇省昆山市前進(jìn)路91號(hào)。

李春明、李春芳、李健、李強(qiáng)因與昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，向昆山市人民法院提起訴訟。

原告李春明等訴稱：原告系患者李友玉之子女?；颊呃钣延?，男，1939年11月18日出生，其妻戴嫻2003年4月10日死亡。李友玉2013年7月17日入住昆山市第一人民醫(yī)院處，診斷為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，7月25日昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)師為患者進(jìn)行“Miles術(shù)+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”。7月28日出現(xiàn)手術(shù)部位引流管脫落，昆山市第一人民醫(yī)院為此減免醫(yī)藥5800元。2013年8月24日患者出院。2013年9月21日患者因腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐第二次入住昆山市第一人民醫(yī)院處，診斷為直腸癌術(shù)后改變，小腸梗阻，11月9日出院。此次住院期間，患者及原告對(duì)昆山市第一人民醫(yī)院的診療提出質(zhì)疑，在雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)患者第一次住院的全部病歷進(jìn)行了封存。后患者到外院就診，2013年12月1日入住興化市人民醫(yī)院，12月8日死亡?；颊咚劳龊螅p方委托蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。在鑒定期間，原告得知昆山市第一人民醫(yī)院?jiǎn)畏矫鎸?duì)封存病歷進(jìn)行了啟封。原告對(duì)此向蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)提出了質(zhì)疑，但該會(huì)不顧原告的反對(duì)，2014年2月20日仍然作出“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書”，鑒定結(jié)論為：不屬于醫(yī)療事故。昆山市第一人民醫(yī)院在原告不在場(chǎng)的情況下啟封雙方共同封存的病歷，啟封后的病歷真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)將真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)的病歷資料作為鑒定資料，其作出的鑒定結(jié)論自然也不可能具有真實(shí)性，不能依此認(rèn)定昆山市第一人民醫(yī)院對(duì)患者的診療不存在過(guò)錯(cuò)并與患者的死亡不存在因果關(guān)系。由于昆山市第一人民醫(yī)院無(wú)視相關(guān)法律規(guī)定，擅自啟封封存病歷，按照《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，可以直接推定昆山市第一人民醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)患者死亡的侵權(quán)賠償責(zé)任。原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，訴至法院，請(qǐng)求判令：1.昆山市第一人民醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)164480.62元；2.本案訴訟費(fèi)由昆山市第一人民醫(yī)院承擔(dān)。

昆山市第一人民醫(yī)院辯稱：醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于醫(yī)患糾紛已經(jīng)作出鑒定，鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

昆山市人民法院一審審理查明：

李春明、李春芳、李健、李強(qiáng)等系李友玉之子女。2013年7月17日李友玉因病入住昆山市第一人民醫(yī)院，診斷為：直腸惡性腫瘤，乙狀結(jié)腸惡性腫瘤。7月25日昆山市第一人民醫(yī)院醫(yī)師為患者進(jìn)行“Miles術(shù)+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”。2013年8月24日李友玉出院。2013年9月21日李友玉因腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐第二次入住昆山市第一人民醫(yī)院，2013年11月9日出院。治療過(guò)程中李友玉及李春明等對(duì)昆山市第一人民醫(yī)院的診療提出質(zhì)疑，在雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)患者第一次住院的全部病歷進(jìn)行了封存。李友玉于2013年12月1日入住興化市人民醫(yī)院，2013年12月8日死亡。

李春明等認(rèn)為昆山市第一人民醫(yī)院對(duì)李友玉的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，于2014年1月8日向蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。昆山市第一人民醫(yī)院工作人員接到蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)通知后將病歷拆封并復(fù)印后交至蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)。蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)于2014年2月20日作出蘇州醫(yī)鑒【2014】003號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為：本病例不屬于醫(yī)療事故。李春明等認(rèn)為昆山市第一人民醫(yī)院擅自啟封已經(jīng)封存的病歷，存在過(guò)錯(cuò)，訴諸法院。

昆山市人民法院審理過(guò)程中，向原告釋明：雖然本案經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但原告可以申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)涉案醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果的原因力大小等作出認(rèn)定。但是在法院指定的期限內(nèi)原告并未提出申請(qǐng)。

昆山市人民法院一審審理認(rèn)為：

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：一、昆山市第一人民醫(yī)院是否存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為？二、昆山市第一人民醫(yī)院的診療行為是否具有過(guò)錯(cuò)？

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，從本案庭審查明的事實(shí)來(lái)看，被告在接到蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)通知后并未盡到通知原告到場(chǎng)見證啟封病歷的義務(wù)，程序上存在瑕疵。但是被告提供的病歷系完整的一套病案，原告并未提出證據(jù)證明該病案經(jīng)過(guò)被告?zhèn)卧?、篡改、銷毀或其他不當(dāng)方式改變病歷資料，故不影響該病案材料真實(shí)性完整性的認(rèn)定。故本案沒有證據(jù)證明被告存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為，不能直接推定被告具有過(guò)錯(cuò)。

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，在一審法院已經(jīng)向原告釋明的情況下，原告并未對(duì)涉案醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果的原因力大小申請(qǐng)鑒定，視為放棄自己的權(quán)利，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)不利后果。

綜上，昆山市人民法院對(duì)李春明等要求昆山市第一人民醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的訴訟請(qǐng)求不予支持。依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，昆山市人民法院于2015年7月7日作出（2015）昆民初字第398號(hào)民事判決：駁回李春明等的全部訴訟請(qǐng)求。

一審判決后，李春明等不服，向蘇州市中級(jí)人民法院提起上訴稱：昆山市第一人民醫(yī)院在未通知上訴人到場(chǎng)的情況下擅自啟封病歷，其行為違反了《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。請(qǐng)求撤銷原判，依法改判支持其全部訴訟請(qǐng)求。

昆山市第一人民醫(yī)院辯稱：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院依法維持原判。

二審中，雙方當(dāng)事人均沒有提交新證據(jù)。

蘇州市中級(jí)人民法院經(jīng)二審審理，確認(rèn)了一審查明的事實(shí)。

對(duì)李春明等主張因李友玉醫(yī)療損害造成的各項(xiàng)損失，蘇州市中級(jí)人民法院逐一認(rèn)定如下：

1.醫(yī)療費(fèi)21977.82元，予以確認(rèn)。2.護(hù)理費(fèi)按照李春明等訴請(qǐng)136天計(jì)算合計(jì)8160元予以認(rèn)定。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按照李春明等主張18元/天×92天計(jì)算合計(jì)1656元，予以照準(zhǔn)。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)按照61元/天×136天計(jì)算為1496元，予以認(rèn)定。5.交通費(fèi)酌情認(rèn)定1500元。6.喪葬費(fèi)。按2013年度江蘇省職工年平均工資57985元計(jì)算6個(gè)月為28992.5元，李春明等主張28992.5元符合規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，予以認(rèn)定。7.死亡賠償金。按受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)32538元計(jì)算，因患者李友玉滿七十五周歲，按五年計(jì)算為162690元，李春明等主張162690元符合規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，予以認(rèn)定。8.精神損害撫慰金。李春明等主張精神損害撫慰金10000元，符合《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，予以認(rèn)定。上述依法審核確定的損失合計(jì)為236472.32元。

蘇州市中級(jí)人民法院二審審理認(rèn)為：

國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。由于主觀性病歷資料可以反映出醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)及其實(shí)施醫(yī)療行為的主觀動(dòng)機(jī)，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中病歷資料對(duì)于判定是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用，所以對(duì)其封存具有保證原始病歷資料的真實(shí)性，有效防止偽造、篡改、銷毀等不當(dāng)行為的重要意義。因此，為了避免醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料真實(shí)性的質(zhì)疑，病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存和啟封?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。該條款是我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)推定的規(guī)定，即如醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述三種法定情形的，則可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事診療活動(dòng)過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，無(wú)須患者另行舉證證明醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。本案中，昆山市第一人民醫(yī)院在接到蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)通知后并未盡到通知李春明等到場(chǎng)共同見證啟封病歷的義務(wù)，程序上存在瑕疵，這一行為違反了國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，使得封存病歷的意義喪失，也使病歷的真實(shí)性和完整性無(wú)法得到保障，導(dǎo)致醫(yī)方對(duì)患者在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)無(wú)法通過(guò)司法鑒定加以確定。結(jié)合我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法的上述規(guī)定，因昆山市第一人民醫(yī)院在從事診療活動(dòng)的過(guò)程中存在違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的情形，故推定其存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，應(yīng)對(duì)患者李友玉的死亡承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)，亦考慮到本案患者李友玉患有直腸惡性腫瘤、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，病情嚴(yán)重、兇險(xiǎn)，患者死亡的結(jié)果主要是因?yàn)樵搰?yán)重、兇險(xiǎn)的疾病本身導(dǎo)致。盡管昆山市第一人民醫(yī)院存在一定的過(guò)錯(cuò)，但在綜合考慮醫(yī)方診療過(guò)錯(cuò)與患者死亡后果之間關(guān)聯(lián)度的基礎(chǔ)上酌情判處醫(yī)方承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，即昆山市第一人民醫(yī)院賠償李春明等損失23647.232元（236472.32元×10%）。李春明等的部分上訴主張具有事實(shí)依據(jù)與法律依據(jù)，予以支持。一審判決認(rèn)定存在錯(cuò)誤，予以糾正。

據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第五十四條、第五十八條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第三十五條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第八條、第十條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，蘇州市中級(jí)人民法院于2016年9月30日作出（2015）蘇中民終字第04861號(hào)民事判決：

一、撤銷昆山市人民法院（2015）昆民初字第398號(hào)民事判決；

二、昆山市第一人民醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)賠償李春明、李春芳、李健、李強(qiáng)損失23647.232元；

三、駁回李春明、李春芳、李健、李強(qiáng)的其他訴訟請(qǐng)求。