早先一說(shuō)起心衰治療，老醫(yī)生都知道，“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”。

不過(guò)，“強(qiáng)心”這個(gè)觀念早就改變了！因?yàn)樾乃サ臅r(shí)候，心臟就是匹“病馬”，這個(gè)時(shí)候強(qiáng)心，無(wú)疑是“鞭打病馬”。而病馬被鞭打的結(jié)果，最終還是衰竭，或許還更快一些。所以，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，又發(fā)現(xiàn)了心衰時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，“強(qiáng)心”這個(gè)觀念就被改變了。不再是強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)心”，而是注重減輕負(fù)荷，改善心肌不正常的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。強(qiáng)心，只是緊急狀態(tài)下，解一時(shí)之危所用。

“利尿、擴(kuò)血管”，倒是減輕負(fù)擔(dān)。利尿，血管里循環(huán)的血量少了；血管擴(kuò)張了，回到心臟的血液也能夠減少些，這樣，心臟的負(fù)擔(dān)、肺里的淤血都會(huì)減少，心衰就會(huì)改善。但是，這種單純的利尿、擴(kuò)血管，也只是解決面上的問(wèn)題，改善癥狀。

所以，醫(yī)學(xué)上就琢磨著，怎樣從糾正心衰時(shí)不正常的神經(jīng)內(nèi)分泌入手改善心衰。

于是，有了這五大類藥物。

第一類，“洛爾”類的β受體阻滯劑。心衰的時(shí)候，身體里為了促進(jìn)心臟工作，交感神經(jīng)系統(tǒng)就異常加強(qiáng)了，自身開始“鞭打病馬”。交感神經(jīng)興奮促使心臟收縮、心跳加快。結(jié)果呢？是心肌耗氧增加、心肌損傷。這時(shí)候，用“洛爾”類的β阻滯劑阻斷β受體，就可以使交感神經(jīng)的這種病態(tài)興奮起不了作用。不僅如此，還可以改善β受體的組分，減少對(duì)心臟起作用的那部分。這樣一來(lái)，心肌收縮力不那么強(qiáng)了，心跳減慢了，心臟舒張休息的時(shí)間長(zhǎng)了，供血改善了，心功能也就改善了。不過(guò)，這是個(gè)慢活兒，要治療一段時(shí)間才能起作用。在“洛爾”類藥物中，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛是經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了的，因此這三種藥是推薦用于慢性心衰治療的。

第二類，“普利”或“沙坦”類血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。心衰的時(shí)候，血管緊張素系統(tǒng)也是很活躍的。第一，它就在交感神經(jīng)“領(lǐng)導(dǎo)”之下，第二，它會(huì)分泌血管緊張素等來(lái)促使“心肌重構(gòu)”。因此，在心衰時(shí)應(yīng)用“普利”或“沙坦”類藥物，就可以抑制這種心肌重構(gòu)，改善心功能了?！捌绽鳖惖乃幬镎J(rèn)為是有類效應(yīng)，就是這一類的藥物都可以選。“沙坦”類藥物中，對(duì)心衰治療證據(jù)最充分的藥物是纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦。

第三類，螺內(nèi)酯（安體舒通）， 醛固酮受體拮抗劑。醛固酮，在血管緊張素系統(tǒng)的最末端，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，這是全稱。這個(gè)醛固酮，會(huì)增加身體里的水和鈉（鹽），就會(huì)增加血量，加重心臟負(fù)擔(dān)，也會(huì)加重心臟的重構(gòu)，所以，要把它的作用對(duì)抗掉。對(duì)抗的藥物，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)常用的就是螺內(nèi)酯，還有“依普利酮”，“非奈利酮”，國(guó)內(nèi)尚未應(yīng)用。

第四類，“沙庫(kù)巴曲纈沙坦”，商品名“諾欣妥”。纈沙坦就不說(shuō)了，是沙坦藥里治療心衰的有效藥物。沙庫(kù)巴曲，屬于腦啡肽酶抑制劑。腦啡肽酶是干什么的？可以破壞身體里很多肽類，就包括心衰時(shí)心臟分泌的各種利鈉肽。本來(lái)利鈉肽可以促進(jìn)排水排鈉、改善心臟重構(gòu)，腦啡肽酶破壞了這些利鈉肽，就加重了心衰。用了沙庫(kù)巴曲這種藥，就可以減少身體里利鈉肽的破壞，利鈉肽的作用就增強(qiáng)了。所以用藥之后，利尿作用會(huì)加強(qiáng)，心衰會(huì)改善。

可是，腦啡肽酶抑制劑，單用效果不好，要和沙坦類藥物一起用，同時(shí)抑制血管緊張素系統(tǒng)效果才好，因此就有了沙庫(kù)巴曲纈沙坦這樣的組合，稱作“血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑”。

因?yàn)檫@個(gè)藥里面就有纈沙坦，所以用這個(gè)藥，就不用再加“普利”或“沙坦”藥了。

第五類，“列凈”類的降糖藥，比如達(dá)格列凈，恩格列凈、卡格列凈等。這類藥，學(xué)名叫做“鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑”，名字太不好記，不過(guò)作用倒是好記。這類藥物是通過(guò)增加尿糖，多尿糖來(lái)起到降血糖作用的，所以，早先用作降糖藥?？墒?，多尿糖的時(shí)候，也會(huì)多尿出水分，就促進(jìn)了排水排鈉，可以改善心衰，還可以減少心血管死亡，因此就用來(lái)治療心衰了（多尿糖，降血糖，“列凈”類降糖新藥不但降血糖，還可以抗心衰）。

前面三大類藥，就是先前治療慢性心衰的“金三角”藥物。

現(xiàn)在，有了新藥，醫(yī)學(xué)界也有新的認(rèn)識(shí)。比如歐洲最新的指南就提出，把金三角里的“洛爾”類的β阻滯劑、螺內(nèi)酯這類醛固酮受體拮抗劑、再加上“沙庫(kù)巴曲纈沙坦”這類血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑和“列凈”類的藥物，作為治療慢性心衰的“新四聯(lián)”藥物。