出品|眼健為實(shí)

作者|陳真真

2020年，國家?guī)Я考闪?07萬個(gè)冠脈支架，使支架價(jià)格由平均每個(gè)1.3萬元降至700元左右，堪稱當(dāng)年“雙十一”最強(qiáng)折扣。

不少患者因此受益，原先動輒好幾萬的心臟支架手術(shù)，在經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后，自費(fèi)部分在兩三千。但還有一部分患者，裝了心臟支架后，卻發(fā)現(xiàn)費(fèi)用并不便宜，“又花了好幾萬”。

支架是降價(jià)了，但技術(shù)更新、價(jià)格更高的藥物球囊、生物可降解支架“浮現(xiàn)”了出來。除此之外，在過去不經(jīng)常使用的“高端檢查"，如今也成了放支架的配套服務(wù)。

心臟支架降價(jià)了，為什么手術(shù)費(fèi)用還是這么高？這些多出來的費(fèi)用，到底是醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，還是“按下葫蘆浮起瓢”的項(xiàng)目創(chuàng)收？如何真正造?；颊哂志S護(hù)醫(yī)療尊嚴(yán)？在心臟支架集采后的兩年，我們試圖再去討論這些問題。

百元心臟支架時(shí)代，手術(shù)費(fèi)還是幾萬？

汪娜的媽媽今年常感到胸口疼痛，去安徽省立醫(yī)院檢查，被確診為冠心病，可能要做冠狀動脈支架手術(shù)。幾年前，汪娜的一位朋友做了該手術(shù)，花費(fèi)了5萬多元，于是她也準(zhǔn)備了5萬元。

“做造影前，我們咨詢醫(yī)生是否可以用進(jìn)口支架。醫(yī)生說進(jìn)口支架質(zhì)量固然好點(diǎn)，但價(jià)格要2萬多，國產(chǎn)支架幾百元，質(zhì)量可能不如進(jìn)口的，不過也夠用了?！彼图胰松塘亢螅€是想給母親選擇好一點(diǎn)的進(jìn)口支架，哪怕價(jià)格和國產(chǎn)支架差距在30倍。

手術(shù)進(jìn)行得還算順利，不過母親最后被安裝了一個(gè)國產(chǎn)支架?！搬t(yī)生說，她心臟堵的那個(gè)位置，只有國產(chǎn)支架的尺寸合適，進(jìn)口的不匹配。”

住院6天，放了一個(gè)國產(chǎn)支架，汪娜的媽媽手術(shù)總體花費(fèi)是16013元。做出院結(jié)算時(shí)，她發(fā)現(xiàn)母親的醫(yī)保個(gè)人賬戶被扣了2千多元，而自己預(yù)繳的33000元幾乎全部被退回，個(gè)人只支付了36元。她看了看自己準(zhǔn)備的5萬塊，覺得非常不可思議。

“換作以前，做心臟支架手術(shù)，怎么可能這么便宜。國家把支架價(jià)格壓下來，真是做了大好事！而且母親裝完國產(chǎn)支架后，身體也沒有感到任何不舒服?！?/p>

像汪娜這樣因?yàn)楣诿}支架集采而獲益的家庭并不少。2020年，國家對冠脈支架集采后，支架的均價(jià)從1.3萬降到了700。幾個(gè)月后，冠脈支架手術(shù)中的另一些關(guān)鍵耗材——冠脈擴(kuò)張球囊、冠脈引導(dǎo)導(dǎo)管、導(dǎo)絲，也逐步被各地區(qū)納入集采，價(jià)格分別降了90%和50%。

一位河北三甲醫(yī)院的心內(nèi)科專家說，“過去處理一個(gè)冠脈的普通病變，集采之前主要高值耗材總價(jià)超過2.4萬元，通過集采后總價(jià)在2200元左右，冠心病患者醫(yī)療支出費(fèi)用大大降低了?！?/p>

但是，并不是所有患者都感受到了冠脈支架手術(shù)的“大跳水”，甚至發(fā)現(xiàn)還更貴了。

前段時(shí)間，貴州的張凱因?yàn)樾呐K問題又去了醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)，他的心臟有根血管又堵了。十年間，他已經(jīng)裝了兩個(gè)金屬支架，總共花費(fèi)了8萬余元。“原本我以為現(xiàn)在支架便宜了，沒想到醫(yī)生建議我用生物可降解支架。”

醫(yī)生向張凱解釋，生物可降解支架是近些年冠心病介入治療的新技術(shù)，它由生物可降解材料制成，不含有任何金屬成分，做完后不會永久留在血管里，2-3年則會逐步降解。只不過生物可降解支架價(jià)格比較貴，一般都要4-5萬。

基于可降解支架的優(yōu)勢和對醫(yī)生的信任，張凱這次選擇了生物可降解支架。在他看來，“雖然生物可降解支架貴一點(diǎn)，但自己也能負(fù)擔(dān)得起，能選擇好一點(diǎn)的支架就用好一點(diǎn)的?！弊詈螅粓鍪中g(shù)下來，張凱又花了5萬多，比之前還貴。

集采后，更貴的藥物球囊、可降解支架“浮現(xiàn)”出來

心臟支架剛集采后，有網(wǎng)友曾經(jīng)戲謔：心臟支架不降價(jià)，手術(shù)費(fèi)用三萬，降價(jià)后，費(fèi)用還是三萬。其實(shí)，這種情況并非沒有發(fā)生過。

2021年初，在冠脈支架集采剛落地后，國家醫(yī)保局監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在一定時(shí)間內(nèi)，技術(shù)更新、價(jià)格更高的藥物球囊、生物可降解支架使用量大幅上升。

北京某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師向眼健為實(shí)透露，藥物球囊在短期內(nèi)使用上升，和集采后支架型號不全有一定關(guān)系。據(jù)了解，在集采剛落地時(shí)，由于各大醫(yī)院都開始使用集采后的產(chǎn)品，因?yàn)橐恍┡渌头矫娴膯栴}，不少支架都出現(xiàn)過型號不全、短缺等問題?！爱?dāng)時(shí)一度混亂，只能有什么用什么。經(jīng)過了2個(gè)月左右，集采產(chǎn)品才慢慢轉(zhuǎn)入正軌?！?/p>

但藥物球囊、可降解支架的大幅增長，不排除一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生“另辟蹊徑”，用更昂貴的耗材替代冠脈支架進(jìn)行創(chuàng)收。

在當(dāng)時(shí)，藥物球囊的單價(jià)普遍在2萬以上（注：現(xiàn)在多地已將藥物球囊納入集采），生物可降解支架在3萬以上。冠脈支架被集采后，一個(gè)藥物球囊、生物可降解支架的價(jià)格抵得上20、30個(gè)支架，如果使用這類產(chǎn)品，一臺冠脈介入手術(shù)的價(jià)格也能收到2-3萬的費(fèi)用。“那手寬一點(diǎn)的醫(yī)生，自然愿意用。”這位心內(nèi)科醫(yī)生說道。

張凱也向眼健為實(shí)表達(dá)，“患者對自己的病情不能準(zhǔn)確把控，如果一旦醫(yī)生說某個(gè)新技術(shù)、產(chǎn)品適合我，出于對醫(yī)生的信任，在經(jīng)濟(jì)情況允許的條件下，我想大多數(shù)患者都會愿意選擇價(jià)格更昂貴的新耗材?！?/p>

不過藥物球囊、生物可降解支架真的那么好么？

一位北京安貞醫(yī)院的心內(nèi)科主任醫(yī)師說，“藥物球囊、生物可降解支架并不是所有患者都能用，藥物球囊只能解決血管增生問題，不能解決血管結(jié)構(gòu)塌陷，且發(fā)生再狹窄的概率比較大。而生物可降解支架，它雖然有可降解的優(yōu)點(diǎn)，但并沒有充分的證據(jù)表明它的安全性和有效性比傳統(tǒng)支架更好，還可能存在增加急性血栓的風(fēng)險(xiǎn)。目前即便在安貞和阜外醫(yī)院，推行的都非常謹(jǐn)慎。”

目前，藥物球囊已經(jīng)被多地納入集采，平均價(jià)格從原先的2萬多，降到6000元。今年，在國新辦召開的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)保局談到，要將藥物球囊集采擴(kuò)展到全國，堵住虛高的空間。相信藥物球囊降價(jià)后，也能讓醫(yī)療回歸到正常水平。

精準(zhǔn)放支架，確有必要還是項(xiàng)目創(chuàng)收？

除了材料費(fèi)，有些患者發(fā)現(xiàn)，檢查費(fèi)用也漸漸成了冠脈介入治療手術(shù)中的大頭。

在百度的“冠心病吧”，一位患者的家人發(fā)帖詢問，一項(xiàng)冠狀動脈內(nèi)功能學(xué)檢查需要14000元，這是否合理？

據(jù)他描述，他的父親常年冠心病，但由于狹窄部位處于一個(gè)臨界值（50%），醫(yī)生建議他父親做冠狀動脈內(nèi)功能學(xué)檢查，費(fèi)用在14000元。其中檢查費(fèi)是3000元，但一個(gè)一次性有創(chuàng)壓力傳感器價(jià)格為11300。他不明白為何一個(gè)一次性的傳感器要1萬多，這是否正常。

在過去，醫(yī)生判斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動脈造影，但它只能對病變狹窄程度進(jìn)行粗略評估。對于臨界病變，有時(shí)候很大程度上更取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，是否需要給患者安裝支架，以及安裝多少個(gè)支架。

而現(xiàn)在，醫(yī)生可以通過血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）、OCT（光干涉成像）、IVUS（血管內(nèi)超聲）準(zhǔn)確判斷血管的大小、狹窄范圍，進(jìn)而能更有效的判斷是否需要植入支架，以及支架的型號大小。

但是這些檢查費(fèi)用，往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于支架植入的價(jià)格。一根細(xì)細(xì)的FFR導(dǎo)管花費(fèi)可能高達(dá)1.6萬，而OCT、IVUS聯(lián)用后，需要的手術(shù)器械，單價(jià)都高達(dá)1萬元左右。

“以前心臟支架費(fèi)用很高，對于高昂的檢查費(fèi)用很多心內(nèi)科醫(yī)生選擇能不做就不做。但現(xiàn)在支架便宜了，這些檢查能輔助醫(yī)生更好地判斷病情，往往醫(yī)生會給患者安排?！币晃恍膬?nèi)科醫(yī)生說道，“但并不能排除一些不規(guī)范的行為發(fā)生，比如一些非疑難雜癥、血管狹窄程度不需要評估的患者，被安排高昂的檢查，實(shí)屬沒有必要?！?/strong>

北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一曾對此批判說：“一個(gè)血管超聲2萬，做個(gè)血流比例又是2萬，再用紅外線看一下2萬，評估手段就可以收6萬，醫(yī)院管這叫精準(zhǔn)放支架。支架是不值錢了，但把支架精準(zhǔn)放下去得患者自己掏腰包。”

破解：提高醫(yī)生的收入水平，讓醫(yī)療更有尊嚴(yán)

對于使用怎樣的材料、技術(shù)手段來治療患者，每個(gè)醫(yī)生都有自己更習(xí)慣的方式。在這個(gè)過程中，到底有多少是出于需要，有多少是出于創(chuàng)收，我們很難評估，但有一個(gè)根本問題是——該如何去解決醫(yī)院的發(fā)展機(jī)制和醫(yī)生的評估。

在心臟支架未被集采前，心內(nèi)科很大一部分收入來自支架。集采后，很多心內(nèi)科醫(yī)生收入驟減，甚至有心內(nèi)科醫(yī)生表示，“干不下去了?！?/p>

有人可能會說，醫(yī)生就該救死扶傷，天天想著掙錢怎么行。但是要知道，冠脈介入手術(shù)需要暴露在X線下完成，醫(yī)生要穿著重達(dá)15斤的鉛衣在手術(shù)室站幾個(gè)小時(shí)，對身體的影響很大。而這樣的一場手術(shù)費(fèi)用也就2000-3000多元，到單個(gè)醫(yī)生手里就更少了。

集采后，不少心內(nèi)科醫(yī)生還會被下達(dá)集采支架使用量指標(biāo)，如果無法完成集采用量，或者超年度醫(yī)保支付額度，醫(yī)生們還會面臨扣工資的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)用耗材降價(jià)了，但作為冠心病治療的實(shí)施者，如何調(diào)動他們的積極性，讓他們的技術(shù)不是“白菜價(jià)”，提高“陽光收入”似乎是更需要考慮的問題。

政策的制定者也意識到這個(gè)問題。今年，在一場國務(wù)院常務(wù)會議中，總理提到要落實(shí)集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推進(jìn)薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入，更好調(diào)動積極性。

結(jié)余留用政策是將國采高耗值器械降價(jià)后為醫(yī)保資金預(yù)算節(jié)約的費(fèi)用，按照一定比例返還給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共享改革紅利。也就是說，醫(yī)保資金結(jié)余部分，可以給醫(yī)院留用，用于給醫(yī)生發(fā)獎金，或者投入到學(xué)科建設(shè)中。

但就眼見為實(shí)調(diào)查了解到，目前醫(yī)保結(jié)余留用政策落實(shí)的并不算到位，很多醫(yī)生都沒有見過這筆錢，有心內(nèi)科醫(yī)生透露，“即使有也沒有多很多”。

不可否認(rèn)，心臟支架集采的確降低了患者的就醫(yī)成本，讓確有必要做支架手術(shù)的人解除了后顧之憂。但如果醫(yī)生的勞動價(jià)值沒能得到體現(xiàn)，那么利益還會從新的地方滋長。想要徹底改變集采后診療中的亂象，客觀評價(jià)醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值可能是更重要的一環(huán)。

（本文采訪人員均為化名）

【參考資料】

1、心臟支架從萬元降至百元，并不是“醫(yī)生拿不到回扣了”那么簡單http://www.admirer.cn/dy/article/FSOL1AKN05457FUK.html

2、幾百元的心臟支架進(jìn)醫(yī)院一個(gè)月后，那些意料之中和意外的結(jié)果http://www.admirer.cn/dy/article/G3M09RNP05457FUK.html

3、降價(jià)一年后 為何心臟支架還被濫用http://k.sina.com.cn/article_7517400647_1c0126e4705901zuin.html

4、700塊的冠脈支架背后：國產(chǎn)替代“奪”回中國人的心臟https://view.inews.qq.com/a/20220214A05Q9C00

5、胡大一：支架集采價(jià)格跳水，藥物球囊火了起來http://www.xygpl.com/contents/64/13550.html

6、國家組織冠脈支架集中帶量采購會給心內(nèi)科醫(yī)生帶來什么影響？ - 知乎https://www.zhihu.com/question/426348716

7、 “心內(nèi)科耗材”大降價(jià)后，過度醫(yī)療消失了嗎？https://www.eduse.cn/index.php/2021/05/10/h0111-635415/

8、心臟支架暴利江湖：從1.3萬降到700元后，掃灰戰(zhàn)爭才剛剛開始https://baijiahao.baidu.com/s?id=1710164991098864525&wfr=spider&for=pc

9、一旦「植入就無法取出」的冠脈支架，DRG能管好嗎？https://baijiahao.baidu.com/s?id=1727246600074944857&wfr=spider&for=pc

10、冠脈支架集采兩周年復(fù)盤：降價(jià)只是第一步，提防“濫用”和“增值服務(wù)”的故事剛剛開始https://baijiahao.baidu.com/s?id=1745451369932675745&wfr=spider&for=pc

11、深化藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革進(jìn)展國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/2/11/art_14_7835.html

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